北京天坛医院副院长王拥军教授：小卒中 大问题

今年10月29日是第一个世界卒中日，主题为“小卒中，大问题”。过去患者关心的脑血管病都有很重的症状，实际上还有很多患者是在体检中发现的脑梗塞或脑血管病，这些没有典型症状的脑血管病即小卒中对人的危害到底有多大？如何防治？日前北京天坛医院副院长、著名神经内科专家王拥军教授接受了本报记者的采访。●卒中已成为日益严重的流行病 记者（以下简称记）：世界卒中日宣言是全世界50个专家在温哥华共同倡议的，其中也包括您，旨在向世界卫生组织申请成立世界卒中日。为什么要设立世界卒中日？ 王拥军（以下简王）：世界卒中日，顾名思义是全世界来关注脑卒中的日子，它和脑卒中目前在全球的危害是高度相关的，设立世界卒中日的话题之一就是卒中离每个人越来越近，不分国度、不分种族、不分地位。 2006年12月世界卫生组织发布了“全世界脑血管病死亡地图”，上面每一种颜色表示死亡率的高低，颜色最深的地方是死亡率最高的地方，颜色最浅的地方是死亡率最低的地方，而中国是其中颜色最深的地方，也就是说，中国是全世界脑血管病死亡率最高的国家，全国每年有150万人死于脑血管病，北京居民的死因有27%来自脑血管病，这个死亡率可能是全世界最高的，所以卒中离我们非常近。 据世界卫生组织公布的“欧洲脑血管病死亡原因分析图”显示，欧洲的脑血管病死亡原因居第二位，跟中国一样。但中国和欧美比较起来，中国有自己的特点。据中国卫生部报告中的图示分析，中国病人死于脑血管病的多于死于心血管病的，这和欧洲不一样，在同样高血压的情况下，美国人更容易发生心脏病，而中国人每发生一个心脏病，会发生四个脑血管病。 数据显示脑血管病发病的年龄走低，每个年龄段都有脑血管病，它已经不是老年人的专利，我们医院的病房里有十几岁的孩子，因此，45岁以下的中青年不要以为脑血管病与自己没有关系。 从卫生部公布所有疾病的死亡曲线分析来看，1985—2005年间的趋势，其中脑血管病上升的速度和中国在20年间GDP的增长速度是同步的，年递增10%。这也意味着，如果今年死150万人，明年就是165万人。而这个递增到今天依然没有减慢的趋势。 据卫生部信息中心的报告分析，从住院治疗的病人的医疗支出情况看，在医院住院期间，医疗支出占国民经济总量指数的8.95%，在所有的支出中，脑血管病排名第一位，达到18%，每年有上百亿元用于脑血管病的直接支出，但没有换来脑血管病死亡率的下降。 脑血管病同样也是家庭的沉重负担，分析需要别人照顾的人群（世界健康和营养调查图），脑血管病排在第一位，第二位是心衰，第三位是糖尿病，第四位是关节炎。脑血管病拖累的不光是自己，还要拖累别人，有2/3的人会留下不同程度的残疾，需要别人的部分照顾和全部照顾，还需要家属的投入。这是脑血管病和其他疾病比较起来的另外一个特点。 脑血管病患者会给看护者和家庭带来沉重的影响：1.沉重的经济负担。得一次脑出血住院三周的花费是2.1万元，得一次脑梗死住院三周平均是1.7万元，所以经济负担沉重。2.看护者常常孤立无援，尤其是老两口，一个人突然得了脑卒中，另外一个人忽然会感到孤零零。3.1/3的看护者无法让患者独处半天以上，一个人得病之后，另一半很快会得其他疾病，这个严重的拖累对老年人的健康影响非常大。4.在某些方面，看护者的生活水平比患者更差，病人很痛苦，其实陪床的更难受，生活质量还不如患者。 卒中发病后预后多不良，在发病之后第一年死亡或者残疾的机会是1/3，在10年之内会有3/4的人死亡或留下永久残疾。从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命，它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。 通过以上数字就可知道，脑卒中对社会、经济、个人、家庭，影响巨大，世界卒中协会呼吁全世界的政府、公众、媒体都要关注卒中高危人群，关注卒中患者，关注卒中家庭，关注卒中患者的看护，在这个背景下，我们倡议设立世界卒中日。●一过性症状可能预示小卒中 记：脑血管病分为有症状和无症状的，请您谈谈有症状和无症状脑血管病在患者身上的具体体现。 王：今年关注的是无症状的病人，有症状的大家已经知道得很多，其中最典型的症状是一侧肢体无力或麻木，也就是偏瘫，或者有人发病之后直接昏迷。其他的症状还包括眩晕，发病之后天旋地转，不能说话、吞咽，看东西不清楚，偏盲，一侧眼睛什么也看不见。 还有一个典型症状是一侧视物模糊，患者走在路上的时候，突然有一只眼睛像被拉上了黑幕，什么也看不见，大约三分钟之后又恢复了。还有一种症状是整个视野的问题，看东西不清楚。 以上讲的都是有症状的，还有一类人从来没有症状，甚至自己不知道有脑卒中，因为其他的疾病或者是体检的时候发现过去得过脑卒中，这种情况叫无症状脑卒中。 世界卒中日宣言中这样写道：临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。影响思维，可以使人变成痴呆患者；影响情绪，可以使人变成血管抑郁，干什么都感觉生活无聊、无望、无前途；改变人格，过去是非常干净的人，在小卒中之后可能没有症状，但开始变得不修边幅，过去一个很追求完美的人，变得懒懒散散，而这个影响是潜移默化的，使人不能把症状和小卒中联系在一起。 世界卒中宣言中还说，我们需要去识别这些所谓血管性认知功能低下，应该管理影响这种小卒中的危险因素。 据美国1998年对一个社区的调查统计，美国全国卒中患者77万人，还有无症状患者904万人。 我国目前有脑血管病人950万人，无症状患者3750万人。如果年龄超过45岁，有1/10的人会有小卒中，但是患者自己没有主观症状。 记：小卒中没有典型症状，那如何能及时发现？ 王：说是无症状，其实是不科学的，只不过症状不容易被人察觉，非常不典型。而这些不典型症状是什么呢？主要有以下几点：1.一过性头晕，晕10分钟就好了，病人也往往不会去医院就诊。2.一过性头痛。3.一过性视物不清，尤其是单眼和单侧视物不清，这时候可能是卒中的症状，但是很多人因为肢体活动没有问题，就不把这当做脑血管病。4.一过性言语不利。突然找不到正确的词语表达，或者是讲话的时候出现一过性逻辑错误，可能家里人和病人自己都不会注意。5.一过性肢体麻木。 所谓的无症状的脑血管病在影像学上是什么样的呢？常见的类型有三种：腔隙性梗死（腔梗）,在解剖上，直径不会超过15毫米，不在关键部位，临床常常没有症状，所以无症状脑血管病80%都是腔梗引起的；白质疏松。这里也没有脑梗死，在正常脑子里有很多亮点，这说明有慢性缺血，也属于缺血性血管病；脑微出血,只有用非常特殊的检查才能知道，临床上一般检查项目是磁敏感磁共振或者叫梯度微波磁共振，这种出血很小，一般没有症状，不是像一般的理解脑出血一定会昏迷。●小卒中可能预示大梗死 记：能不能谈谈小卒中的后果？ 王：既然没有典型症状，那么小卒中对人到底有什么影响呢？说到小卒中的危害，它是一个潜伏的危险，它潜伏在大脑里，可能造成更大的危险。 无症状脑血管病的危险有两类：预示着后面会有大的脑血管病，预示着脑组织已经有不可逆转的脑血管损害；尽管后面可能不会得大脑血管病，但是可能会出现抑郁、痴呆等障碍。 如果是无症状脑梗死（腔隙梗死），在之后1—5年之内，患者总体死亡率会增加1.8倍，之后出现大面积卒中的机会会增加1.6倍。 美国的资料显示，过去是小的无症状梗死，在未来发生大梗死的机会是26%，只要复发，有1/4的人会以大血管病的方式来复发。 小卒中会造成认知功能低下。血管认知功能低下（血管认知障碍）也就是由各种血管病变所引起的认知功能损害，其中包含痴呆。比如记不住事，就像老年性痴呆，是渐进性的，先忘近期的记忆，之后再忘远期的记忆。血管认知障碍先会有记忆的问题，之后是定向的问题，出门会走失，找不到方向感，更严重的会出现计算障碍的问题，再严重就会出现面部认识障碍，你看到很熟的一个人，老觉得在哪儿见过，怎么也想不起来。 为什么在小卒中的时候出现高级功能障碍？是因为一次小的或大的血管病后，会丢失12亿个脑神经细胞，正好是一年丢失量的3倍。每一次无症状脑血管病会加速老化36年。所以说，无症状只是无肢体症状，可能导致认知功能低下。 小卒中还会导致血管性抑郁。血管性抑郁的最典型的表现是早醒，之后同时会感觉情绪低落，开始的表现是烦燥，再之后是情绪低落，，从开始睡眠障碍，之后出现情绪障碍，情绪障碍到最后，10%的人会走向自己结束自己的生命——自杀。因此世界卒中组织呼吁要识别小卒中，并采取积极的措施，才能有效避免灾难的发生。●一两年应该做一次脑影像 记：发现小卒中后怎么办？ 王：如果正确处理，症状都可以消除，可防可治，预防百分之百是有效的，只不过所有发病的人都是不恰当的预防，或者没有预防。 发现无症状脑血管病之后，需要做三件事：一要去评估未来血管的风险。包括两个方面的评价：到医院去检查脑血管，看大血管是不是有目前没有出现症状的脑血管损害；检查有没有血管病的危险因素。二是已经发生过小卒中，要进行二级预防，即用预防药物，包括两类：与危险因素控制有关的药物，比如有血压高，就吃降压药，有糖尿病，就吃降糖药。除此之外还要加抗血小板药，比如阿司匹林。三是到医院查认知功能，看对记忆是不是造成了影响，对大脑的高级功能有没有影响。 第一类评价血管方法，也是最简单的，做颈动脉彩超。用一个探头放在脖子上，会打出一张彩图，同时会有一个报告单，这报告单会告诉患者颈动脉是不是有粥样硬化、颈动脉内膜是不是厚、颈动脉有没有狭窄，如果狭窄，未来大血管病的风险就非常高，这时候必须处理脑血管狭窄。 第二类方法，经颅多普勒超声，这和颈动脉超声是两个概念，它们之间不能互相替代，实际上颅类血管可能对中国人危险更高，经探查，脑血管的图例形态的高低和颜色分布数可以帮助医生判断血管有没有狭窄，如果狭窄了的话，预示着可能你将来的风险会比别人高。 以上是两个非常简单的检查，费用也不超过100块钱。如果在以上两个检查中发现问题，还有两个更高级的检查：CT血管成像和磁共振血管成像。 以上是四类在医院能用设备评价血管的方法，如果发现有无症状脑梗死的时候，要用各种设备，或者是医生的临床工具去评估一下大血管是不是有更大的风险，如果有风险，我们就等于挖掘出一个潜伏的“特务”，这个危险就不存在了。 要做的第二件事是评估自身的危险因素。医生把危险因素分为两类，一类是不能控制的危险因素，主要有：性别，男性会高发，性别无法改变，你做了变性手术，也不代表里面的激素都是女性激素；年龄也是危险因素，45岁以上，年龄每增加10岁卒中风险都会增加1.4倍；家族史也是无法改变的危险因素，父母得过，子女患病的机会就大。 临床需要控制的是可改变的危险因素。第一个可控危险因素是吸烟，尤其是年轻的卒中患者，吸烟是第一大危险因素，但是吸烟是最容易控制的，它不像高血压，高血压离不开药物，而戒烟以后不会有药物依赖。尤其是在颅内动脉有问题的时候，医生的第一个建议是戒烟，做到非常容易。 第二个危险因素是高血压，当然血压的高或低要由医生说，不是所有的人90/140才是高血压，有时候有小脑血管病的时候，120的血压也会成为高血压。 第三个危险是高脂肪、高胆固醇。在门诊病人里有很多人不愿意用药，而愿意用饮食的方式调整胆固醇，而高胆固醇增高在有小卒中之后，必须用药物治疗。 第四个危险因素是糖尿病。 第五个危险因素是肥胖，缺乏运动。医学上认为已经有小梗死病灶的人，每周三次、每次30分钟的运动量，就可以达到预防的目的。30分钟的运动量可以用数心率的方式来计算，运动之后心跳每分钟增加10次，预防卒中的量就够了，不用非常激烈的运动即可达到预防的目的。 第六个方式是解除过分的压力。 危险因素中，有2/3的初发卒中患者是由高血压、房颤、糖尿病、缺乏运动、吸烟五个主要危险因素引发的。如果已经经具备了以上五个主要危险因素的一个或以上，最好一两年能有一次脑影像的评估，因为有2/3的小卒中和这五个因素有关系。