仲裁申请书

      申请人：XXX，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，现住XXXXXXXX，身份证号 XXXXXXXXXX，电话：XXXX         

      委托代理人：XXX，山西奇政律师事务所律师

      被申请人：ZZ有限公司

      法定代表人：XXX，职务：董事长  电话：         

      住所地：                        

仲裁请求

      1、依法裁决解除申请人与被申请人的劳动关系；

      2、依法裁令被申请人支付申请人住院伙食费、交通费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等费用共计XXXXXX元。

事实与理由

      申请人XXX于2017年9月开始在被申请人处从事煤矿的回采工作，每月平均工资XXXXX元。2018年2月2日，申请人在工作时由于机头跑路，导致申请人受伤。事故发生后，申请人在晋中市中医院接受治疗，住院98天。2018年8月6日榆次区人力资源和社会保障局作出认定申请人构成工伤的决定，2019年1月28日晋中市劳动能力鉴定委员会认定申请人的伤残情况为七级，2019年1月23日晋中市劳动能力鉴定委员会确认申请人的停工留薪期为12个月。

      事故发生后，双方就申请人的赔偿事宜多次进行协商，均无法达成一致意见。现申请人为维护自身的合法权益，特向榆次区劳动仲裁委员会提起仲裁，请求支持申请人的全部请求。

此致

        劳动仲裁委员会

                                                                                                  申请人：

                                                                                                        年     月     日