医疗事故：胫骨平台骨折手术后感染腓神经损伤

      2010年10月14日，原告因外伤后到被告医院治疗，后被告以原告“左胫骨平台”诊断，收住入院，并于2010年10月16日在全身麻醉状态下对原告进行“左胫骨平台骨折切复锁定钢板内固定＋进口WRIGHT人工骨植入术”。但此后原告出现局部感染、左腓神经损伤等情况，并且此后经多方医治均未能完全治愈。原告现存在左下肢明显的功能活动障碍。被告在本次医疗过程中因操作不当造成局部感染以至左腓神经损伤，被告存在明显过错。原告多次要求与被告就此事故造成的损害进行协商解决，但是被告均以各种理由推诿。

      在案件审理过程中，根据被告浙江省，，县第一人民医院的申请，本院就被告的诊疗行为是否存在过错以及该诊疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系委托了，，大学司法鉴定所进行了法医临床学鉴定。，，大学司法鉴定所接受委托后，于2013年4月10日作出了鉴定意见。本院在庭审中出示了，，大学司法鉴定所的（2013）临鉴字第480号法医临床学鉴定意见书一份，证明被告在对原告的诊疗过程中，存在一定的医疗过错，与原告目前残留左下肢活动及感觉障碍存在一定因果关系；医院的诊疗过错行为在原告的损害结果中起次要作用，建议参与度在16%－44%（参考均值25%）为宜。

判决如下：

一、被告浙江省，，县人民医院赔偿原告***残疾赔偿金等各项损失的25%计25449.85元及精神损害抚慰金2000元，合计27449.85元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

医疗事故胫骨平台骨折手术后感染腓神经损伤

案例2

原审法院查明，2011年5月25日，**主因“左小腿外伤后肿痛、畸形，开放出血2小时”到天津市，，区医院（以下简称，，医院）急诊就诊，入院诊断为：“1、左胫腓骨远端开放粉碎骨折；2、左胫骨平台粉碎骨折。当日收入院，行相关检查后立即在腰麻下行左胫抬高患肢、制动、抗感染、脱水、健骨、抗凝、活血化瘀、消肿止痛及营养支持治疗。”**于2012年1月15日出院。2012年1月28日，**因患肢肿痛加重，张力较高，至，，医院门诊复查，经骨科收入院，入院后行相关检查，行健骨、活血化瘀、消肿止痛及营养支持治疗，**于2013年3月7日出院。

**以，，医院漏治、漏诊及侵害其知情权为由，提起医疗损害赔偿纠纷，请求：1、判令，，医院赔偿**后续治疗费150000元、护理费22032元、误工费65000元、辅助器具费15000元、因，，医院未能提供膝盖受伤材料致使交通事故案件中伤残等级评判降低损失100000元、糖尿病引起全身内分泌紊乱导致损害100000元、对全家人的损害100000元；2、鉴定费及诉讼费用由，，医院承担。

2015年10月29日，原审法院委托天津市医学会对**在，，医院治疗过程期间医方的医疗行为是否存在过错、如存在过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定。2015年11月17日，天津市医学会出具天津医鉴（损害）【2015】081号医疗损害鉴定意见书，分析意见为：1、患者主因：“左小腿外伤后肿痛、畸形、开放出血2小时”于2011年5月25日18点54分到，，县医院急诊就诊入院，入院经检查后诊断为：“

1、左下肢胫腓骨远端开放粉碎骨折；2、左胫骨平台粉碎骨折。1小时后给予左下肢胫腓骨远端清创缝合、跟骨牵引术。”医方诊断明确，手术时机适宜，手术方案正确。

2、患者左下肢为开放性骨折，医方选择I期清创闭合伤口，待患肢软组织修复后拟行II期复位钢板固定的思路符合创伤控制学理论，但由于患者左下肢伤口未达满意愈合，后改为牵引夹板保守治疗，符合骨科创伤诊疗规范。

3、患者既往无糖尿病史，术后6天化验空腹血糖7.17mm0l/L不能除外应激状态所致，应用甘油果糖无禁忌。伤口愈合后不良考虑与伤口创伤和污染、年龄、体质差异等多因素有关。患者的血糖逐渐升高与本身的疾病造成卧床及饮食习惯改变有关。没有证据证明骨质疏松系糖尿病所致。医方首次接诊患者检查发现空腹血糖稍高，未予糖化血红蛋白及糖耐量试验等相关检查，在该疾病治疗过程中存在不足。

4、医方在该患者的创伤治疗方案设计与代谢性疾病的诊断治疗过程中，缺乏与患者及家属进行充分有效的沟通，目前患者的愈后结果应与原发创伤所致有关。结论为：“医方诊疗行为虽存在不足，但与患者目前的现状无因果关系。”

一审法院认为

原审法院认为，**主因：“左小腿外伤后肿痛、畸形，开放出血2小时”到，，医院就诊，双方形成医疗服务合同。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿纠纷应以医疗机构的诊疗行为存在过错为前提。**对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。根据天津市医学会出具的天津医鉴（损害）【2015】081号医疗损害意见书的结论：“医方诊疗行为虽存在不足，但与患者目前的现状无因果关系。”故，，医院的诊疗行为与**的损害无因果关系，且**对其损失并未能提供有效的证据，故对**的诉讼请求不予支持。

判决：“驳回原告**的诉讼请求。

3，

胫骨平台骨折术后腓总神经损伤

      2009年11月10日，其因右膝关节跌伤二小时伴肿痛，活动受限而入住XX县中医院。急诊在静脉复合麻醉下行“右侧腓肠肌断裂修补及右膝后伤口清创缝合术”。术后予以患肢石膏托外固定，抗感染对症处理。2009年11月16日该院医生再次对其在联合腰麻下行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术＋自体髂骨植骨术＋关节腔探查术”，术后予以抗感染等对症治疗，于2009年12月1日拆线出院。2011年4月30日再次入住该医院行“右胫骨平骨折术后内固定取出术”，住院ll天出院。2012年2月9日XX入住市第一人民医院，入院诊断为右胫骨平台骨折术后、右腓总神经损伤，经对症治疗后于2012年2月13日出院。现XX右腿无力，不能弯曲，右踝活动受限，足下垂。XX现今的后果系XX县中医院诊疗过程中体检不仔细，诊断不全面，观察不详细，处理不及时所致。对此，马鞍山医学会医疗事故鉴定委员会作出马鞍山医鉴字（2012）003号鉴定书予以确认，认定“本病例属于三级丙等医疗事故，院方负主要责任”，建议其还需进一步康复治疗，必要时行踝融合术。

原审查明：2009年11月10日，XX因“跌伤右膝关节二小时伴畸形、流血”，入住原XX县中医骨伤医院（XX县中医院前身）就诊，经检查初步诊断：1、右膝关节脱位（开放性）；2、右胫骨平台骨折；3、右小腿屈侧肌群肌肉断裂。入院后给予急诊清创术，术后给予屈膝位石膏托外固定，对症处理。2009年11月15日行MRI检查结果示：1、胫骨平台骨折，脱位；2、右膝前交叉韧带损伤，腓侧副韧带撕裂伤；3、内外侧半月板损伤；4、关节腔积血；5、股骨下段骨挫伤。在各项术前准备完毕后，于2009年11月17日在腰麻下行“右胫骨平台骨折切开复位＋内固定＋植骨术”，术后给予对症治疗。2009年12月1日，XX有两处伤口未完全愈合，医方给予间断拆线，并继续石膏托固定，出院医嘱：继续对症治疗、加强功能锻炼、一月后复查、随诊。XX出院后就其术后曾多次到XX县中医院及其他医院门诊检查治疗。2011年4月30日，XX再次到XX县中医院取内固定，当日下午在联合腰麻下行“右胫骨平台骨折术后内固定取出术”，于2011年5月10日出院，入、出院诊断：右胫骨平台骨折术后，出院医嘱：继续换药、对症治疗、加强功能锻炼、术后两周拆线、随诊。XX在XX县中医院每次手术前，医方均交代了手术的相关问题及可能出现的意外情况等，XX及亲属表示理解并签署了手术知情同意书。2012年2月9日，XX因“右膝术后右膝及右踝活动受限3年”入住合肥市第一人民医院，经对症治疗后于2012年2月13日出院，入、出院诊断：右胫骨平台骨折术后、右腓总神经损伤。XX出院后即要求XX县中医院损害赔偿。

2012年3月6日，马鞍山市医学会受XX县卫生局委托对该病例进行医疗事故技术鉴定，于2012年3月14日作出马鞍山医鉴字（2012）003号医疗事故技术鉴定书，

分析意见认为：

1、院方对患者开放性损伤施行清创、腓肠肌吻合术、骨折复位、内固定，手术方案正确。

2、目前患者出现踝下垂，踝关节跖屈位畸形，是由患者系高能量损伤、腓肠肌撕裂伤、腓总神经损伤等综合因素所致。

3、院方对患者XX在诊疗过程中存在体检不仔细、诊断不全面、观察不详细、处理不及时；入院时在病历中表述踝关节正常，术后及石膏固定后观察不详细，石膏拆除后出现踝下垂，未进行及时有效处理。

4、石膏拆除后未对患者进行有效康复指导。

作出的结论为本病例属于三级丙等医疗事故，院方负主要责任。

2012年3月26日XX再次入住市第一人民医院，明确诊断为“右腓总神经损伤”，于2012年3月30日在全麻下行右腓总神经探查松解术，术后予以活血化瘀对症及营养神经等支持治疗，2012年4月5日出院。现XX以XX县中医院对其诊疗行为有过错，造成人身损害为由提起诉讼，要求XX县中医院赔偿。

诉讼中，XX申请医疗过错及伤残等级、“三期”评估鉴定，经原审法院委托，南京医科大学司法鉴定所于2012年9月18日出具南医大司鉴所（2012）书鉴字第61号司法鉴定意见书，作出鉴定意见，在鉴定意见书中

分析说明认为：

1、关于XX县中医骨伤医院诊疗行为。胫骨平台骨折伴膝关节脱位是强大的高能量损伤所致，软组织损伤严重，常合并有韧带、神经及血管损伤，临床一定要仔细评估血管神经状况，必要时行血管造影，特别注意腓总神经功能评估。治疗上，开放性胫骨平台骨折有绝对手术治疗指征。预后并发症发生率高。本例，XX入院时右膝部软组织损伤严重，阅当日摄X线片示右胫骨内、外侧平台粉碎性骨折伴右膝关节脱位，临床诊断为“右膝关节脱位（开放性）、右胫骨平台骨折、右小腿屈侧肌群肌肉断裂”，可行急诊予清创术，术中吻合腓肠肌未见不当，ll月15日又行MRI检查提示右胫骨平台骨折伴有前交叉韧带、腓侧副韧带及双侧半月板损伤，存在手术指征，选择“右胫骨平台骨折切开复位＋内固定术”可行，术前告知手术风险，考虑患者系膝部高能量的损伤，临床应高度注意神经功能状况评估，但院方病程记录内容过少，仅在护理记录中有肢端血运、感觉记录，尚缺术后石膏固定期间肢端活动情况评价，缺乏必要的患肢神经功能评估，另出院记录中未见石膏固定期限及注意事项，存在对XX原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细的过错。XX于2011年4月30日再次入院取内固定时，入院查体右踝关节功能极差，结合其原发损伤程度，应考虑到神经损伤所致的可能，临床上可行鉴别诊断排除神经损伤，以利于早期发现尽早治疗，但未见院方采取进一步诊断措施，存在对XX后期病情重视不足的过错。XX后期肌电图检查证实存在右腓总神经损伤，其原发右膝部损伤、院方手术及损伤修复过程中瘢痕卡压等均可能是损伤该神经的因素，院方对XX两次住院期间神经损伤或功能评估重视不足，不能排除对延误后续神经损伤的治疗存在不良影响。

综上，XX县中医骨伤医院对XX原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细，对XX第二次住院期间右踝关节功能障碍重视不足，存在过错。

2．关于因果关系及参与度。

胫骨平台骨折的手术治疗后并发症发生率仍较高，如膝关节僵硬、不愈合、创伤后关节炎等。XX外伤致右胫骨平台骨折、右膝关节面破坏严重，且伴有关节韧带、半月板损伤，及右腓总神经损伤可能，即使经过正规治疗亦不能排除并发症发生的可能。其目前右膝、右踝关节功能障碍主要与原发损伤严重、右腓总神经损伤有关，XX县中医骨伤医院的上述诊疗不当对延误XX神经损伤的治疗存在不良影响，为次要因素，考虑医疗过错的参与度（原因力大小）以16％-44％为宜。

鉴定意见为：XX县中医骨伤医院对XX原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细，对XX第二次住院期间右踝关节功能障碍重视不足，存在过错；XX右膝、右踝关节功能障碍主要与原发损伤严重、右腓总神经损伤有关，XX县中医骨伤医院的上述诊疗不当为次要因素，考虑医疗过错的参与度（原因力大小）以16％-44％为宜；其伤后误工期限自受伤之日起至本次定残前一日止为宜，护理期限以8个月为宜，营养期限以6个月为宜。

原审认为：

XX县中医院与XX为医患关系。医院应履行其职责和义务，为患者提供及时、有效和安全的医疗服务。现XX右膝、右踝关节功能障碍，虽主要与原发损伤严重、右腓总神经损伤有关，且XX县中医院急诊予清创术，术中吻合腓肠肌未见不当，以及选择“右胫骨平台骨折切开复位＋内固定术”可行，手术方案正确，但医院的诊疗行为存在对XX原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细，对XX第二次住院期间右踝关节功能障碍重视不足的过错，经司法鉴定医方过错因素为次要因素，对XX右膝、右踝关节功能障碍的参与度即原因力大小为16％-44％之间。故XX县中医院对XX因其医疗行为造成的损害，应依法承担相应的民事赔偿责任。本案诉前的医疗事故技术鉴定对XX的诊疗行为存在过错的鉴定意见，与诉讼中的医疗过错司法鉴定意见基本一致，但医疗事故技术鉴定只作出了医疗事故等级及医疗事故责任的鉴定结论，没有对医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小作出鉴定结论。所以本案确定医疗损害赔偿责任以医疗过错鉴定结论作为依据之一。根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，结合患者个体差异等因素，确定XX县中医院承担40％的民事赔偿责任。

判决：一、原告XX医疗费21836.37元、误工费57136.24元、住院伙食补助费900元、护理费12450元、营养费3600元、残疾赔偿金37392元、交通费4000元、鉴定费9740元，合计147054.61元，由被告XX县中医院赔偿58821.85元（147054.61元×40%）；二、被告XX县中医院赔付原告XX精神损害抚慰金人民币8000元；三、驳回原告XX其它诉讼请求。上列一、二两项所确定的给付内容，限被告XX县中医院于本判决生效后十日内一次性付清。本案受理费4382元，原告XX负担2344元，被告XX县中医院负担2038元。受理费原告起诉时已预交，被告承担的部分直接给付原告。

宣判后，XX不服向本院提起上诉称：，，医科大学司法鉴定所关于医疗过错参与度（原因力大小）为16%－44%的结论，不能作为裁判的依据，应以马鞍山市医学会的医疗事故技术鉴定书为依据，改判XX县中医院承担XX的各项损失144089.45元，理由如下：

一、XX现有的损害结果首先是由于XX县中医院在诊疗过程中存在体检不仔细、诊断不全面、观察不详细、处理不及时，其次是入院时院方未进行及时有效处理，错过了最佳治疗时间所致，所以医院应负有主要责任。二、马鞍山市医学会的医疗事故技术鉴定书认定XX县中医院承担主要责任，实质上已明确了XX县中医院的过错程度为主要过错。

三、南京医科大学司法鉴定所关于医疗过错参与度（原因力大小）为16%－44%的结论，无任何依据。医疗过错参与度鉴定实质上就鉴定医疗机构过错程度，而我国现行的医疗法律法规及技术规范对医疗过错参与度的系数（或百分比）未规定具体的数值，鉴定结论存在明显瑕疵，不能作为裁决依据。四、目前，我们关于医疗过错参与度（医疗过错程度）的规定，只在《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》中有体现，采用的是五分法，即无责任、轻微责任、次要责任、主要责任、完全责任，并无具体的系数或百分比。医疗事故技术鉴定书内容明确、具体、规范，其证明力应当被确认。五、一审法院认为XX对损害的发生也有过错的，所以减轻XX县中医院的责任，显然是错误的。

XX县中医院辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回XX的上诉请求。

二审中，各方当事人均未提交新的证据。

二审查明的事实与原审相同。

综合双方当事人的诉辩意见，合议庭归纳本案二审争议焦点是：原审认定XX县中医院承担40%的赔偿责任比例是否适当。

本院认为：公民享有生命健康权。根据法律规定，患者在医院治疗过程中，如果医疗机构在医疗行为上存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害而构成医疗事故的，则医疗机构应承担相应的民事赔偿责任。本案中，XX因右膝关节跌伤入住XX县中医院治疗，出院后曾多次到XX县中医院及在其他医院门诊治疗。后于2012年2月9日入住，，市第一人民医院治疗，入、出院诊断为：右胫骨平台骨折术后、右腓总神经损伤。后经马鞍山市医学会鉴定为三级丙等医疗事故，院方负主要责任。

2012年4月5日，XX向原审法院提出申请，要求对医院的过错程度、伤残等级及“三期”进行评估鉴定，经，，医科大学司法鉴定所鉴定为XX县中医骨伤医院的上述诊疗不当为次要因素，考虑医疗过错的参与度（原因力大小）以16％-44％为宜。XX依照相关规定主张其经济损失，赔偿责任比例应当以医疗过错司法鉴定结论为依据进行确定。再医疗事故鉴定属于行政鉴定，解决的是行政部门在处理医疗事故的专门性问题，而医疗过错鉴定主要审查医疗机构是否存在过错及过错的参与度等问题，当二者并存在时，应以医疗过错司法鉴定为主。故对XX依据医疗事故鉴定提出的要求XX县中医院承担80%赔偿责任的主张，本院不予支持。根据医疗过错司法鉴定结论中医疗过错的原因力大小，并结合医疗事故鉴定意见，本院确定XX县中医院承担44%的民事赔偿责任。

判决如下：

一、维持安徽省XX县人民法院（2012）含民一初字第00320号民事判决第二项、第三项，即：“二、被告XX县中医院赔付原告XX精神损害抚慰金人民币8000元”、“三、驳回原告XX其他诉讼请求”；

二、变更安徽省XX县人民法院（2012）含民一初字第00320号民事判决第一项“原告XX医疗费21836.37元、误工费57136.24元、住院伙食补助费900元、护理费12450元、营养费3600元、残疾赔偿金37392元、交通费4000元、鉴定费9740元，合计147054.61元，由被告XX县中医院赔偿58821.85元（147054.61元×40%）”为“XX医疗费21836.37元、误工费57136.24元、住院伙食补助费900元、护理费12450元、营养费3600元、残疾赔偿金37392元、交通费4000元、鉴定费9740元，合计147054.61元，由XX县中医院赔偿64704元（147054.61元×44%）”。