声明人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明声明人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

本人/本方在你院(××××)……号……(写明当事人和案由)一案中，放弃全部诉讼请求/放弃第×项诉讼请求：……(写明放弃诉讼请求的具体内容)。

特此声明。

此致

××××人民法院

声明人(签名或者盖章)

××××年××月××日