案例要旨：

　　医疗机构在征求患者及其家属的同意后，选择了对医疗机构来说风险最大的治疗方案，医疗机构的医务人员小心、谨慎地予以实施，其治疗措施、步骤、方法均符合医疗规范的，风险责任应由患者及其亲属承担，医疗机构无责。

案情简介：

      1998年7月24日12时15分，患者方某因左小腿被搅拌机绞伤，入住A医院的外科一区治疗。经诊断，患者方某的左胫腓骨开放性骨折，左小腿软组织严重挫裂伤。同日下午1时许，经患者方某的亲属签字同意，A医院为患者方某施行“清创术十左胫骨钢板内固定术”及“左小腿石膏后托外固定术”。8月1日，患者方某要求出院，经劝阻无效，在患者方某的亲属立下“自动出院，后果自负”的字据后，A医院给其办理了离院手续。1998年8月1日上午10时25分，患者方某入住B医院的外科治疗。8月13日，B医院为患者方某行植皮术，10月5日行扩创、病灶清除、去除钢板、石膏托外固定术，术中发现患者方某的伤口内留有煤砂泥。1998年10月13日，患者方某从B医院出院后，再次入住A医院的外科治疗。经诊断，患者方某的左小腿重度开放性复合伤并感染、左胫腓骨骨折并骨髓炎。10月21日，A医院为患者方某施行“扩创、骨折复位加外固定术、植骨术”中，见一约5×3×0．75px的死骨。术后，A医院为患者方某施行抗炎、引流等综合治疗，使伤口愈合，患者方某于12月24日出院。1999年2月11日，患者方某因左小腿疼痛，再次入住A医院治疗。查体见患者方某的左小腿向内成角畸形，有“假关节”活动，外固定架松动，左小腿内侧凸出部有0．2×0．50px渗液，触痛，纵轴叩击痛阳性，左小腿比右小腿短缩约2．125px。经抗炎、输液治疗，去除外固定，改石膏管型固定，伤口换药后症状体征好转。患者方某于2001年11月6日自行离院。1999年4月28日，经患者方某申请，某区医疗事故鉴定委员会作出“不属于医疗事故”的鉴定结论。患者方某不服，又向某市医疗事故技术鉴定委员会申请再次鉴定。2002年5月14日，某市医疗事故技术鉴定委员会鉴定后认为：该患者急诊入院时，左小腿外伤严重，伤口严重污染，软组织绞裂，骨折端外露，髓腔有大量泥沙等污物，属Ⅲ型A类开放性骨折，易发生术后感染，治疗其骨折应以外固定架方式为适当。结论是：不属于医疗事故。

法院委托鉴定，鉴定意见认为：患者方某左小腿外伤创面较大，局部肌肉组织毁损污染严重，胫腓骨开放性粉碎性骨折，断端髓腔泥沙填塞，是造成并发伤口感染及骨髓炎的内在因素，虽经医院清创内固定手术等治疗，但并发症仍不可避免地发生。第二次行清创植骨术后骨髓炎消失，但由于骨折断端融合使左下肢短缩，踝关节部分功能障碍。患者方某的伤残后果系损伤及损伤后的并发症所致，与医疗行为之间无直接因果关系。患者方某伤后出现的并发症，与其伤口污染严重有直接关系，即使当时对伤口清创更彻底些，也难以保证不并发感染和骨髓炎。A医院对患者方某伤后采取的治疗措施、治疗原则、治疗方式，符合医疗规范。

法院认为：
　　一审庭审中，经A医院申请，法院准许骨科专家杨某作为专家证人出庭作证。杨某专家的意见是：患者方某的伤情是Ⅲ型A类开放性骨折，属于较重的骨折类型，客观上不可能彻底清创，发生骨髓炎并发症难以避免；导致患者方某伤残的原因，是骨髓炎引发骨头坏死，且患者方某在第二次手术后又过度运动造成再次骨折，骨折处的骨头重叠了75px左右，手术植入的新骨只能加固，无法撑开重叠部分，所以不能恢复原有长度。

一审法院认为：第一、原告患者方某左小腿是Ⅲ型A类开放性骨折，属于较重的骨折类型，而且外伤面积较大，局部肌肉组织毁损污染严重，胫腓骨骨折断端的髓腔有泥沙填塞，客观上不可能彻底清创，这是造成术后感染并发骨髓炎的直接原因。被告A医院对患者方某伤后采取的治疗措施、治疗原则、治疗方式，是符合医疗规范的，不存在医疗过错。第二、原告患者方某左下肢短缩的原因，是其术后感染、骨髓炎和断端融合，以及其在患肢尚未完全康复的情况下活动过早过激致使再次骨折成角畸形等因素，使骨折处的骨头重叠造成的，与被告A医院的植骨术无关。手术植入的新骨，只能加固骨折处的愈合，无法撑开骨折处的重叠。原告患者方某因左小腿被搅拌机绞伤而到被告A医院求医，双方建立了医疗服务关系。入院时，患者方某的左小腿不仅是Ⅲ型A类较重的开放性骨折，而且外伤面积较大，局部肌肉组织毁损污染严重，胫腓骨骨折断端的髓腔内有泥沙填塞。根据医学原理，面对这样的伤情，A医院可以选择的医疗方案有三种：一是截肢，这样做能彻底清除污染物，避免术后感染带来的风险，但无疑会造成患者终生残疾。二是大面积切除被污染以及可能被污染的软组织，这样做可以清除污染物，最大限度地避免术后感染带来的医疗风险，但会损伤患者的神经及血管，不利患者日后康复。三是在尽量不破坏骨骼和软组织的情况下清创，这样做就要冒伤口感染并发骨髓炎的风险，但是一旦成功，则有利于患者康复；即使失败，也还可以考虑以截肢或者大面积切除软组织的方式补救。从为患者负责的角度出发，A医院在征求患者及其亲属的同意后，选择了对医务人员来说风险最大的第三种方案，并小心、谨慎地予以实施，其治疗措施、步骤、方法均符合医疗规范的要求。第一次手术后的感染，与伤情复杂有直接关系。患者方某又在术后极易感染期间立下“自动出院，后果自负”的字据出院，增加了感染的机会，以至因并发骨髓炎、骨头坏死第二次入院。骨髓炎、骨头坏死、骨折断端的融合，以及第二次手术后过早过激活动造成的再度骨折，是患者方某左小腿短缩的直接原因，与A医院的植骨术无关。法律只追究医务人员因医疗过错行为应承担的责任。医疗是有一定风险的事业。对医生为患者利益考虑实施的风险医疗行为，法律持宽容的态度。有风险的医疗行为如果是在征得患者及其亲属同意后实施的，风险责任应由患者及其亲属承担。以这样的原则解决医患纠纷，有利于医务人员救死扶伤，有利于医务人员提高医疗技术，最终有利于患者的健康，有利于社会的进步。A医院在诊治患者方某腿伤的过程中没有医疗过错，不应承担赔偿责任。患者方某起诉请求A医院给其赔偿误工费、医疗费、残疾生活补助费以及精神抚慰金，该请求缺乏事实根据，不予支持。

据此，一审法院判决：驳回原告患者方某的诉讼请求。

宣判后，患者方某不服，向二审法院提出上诉。

二审期间，上诉人患者方某又递交《司法鉴定申请书》，提出：在术后的X光片中未发现新植入的活骨。请求切开上诉人的左腿骨折处进行鉴定，查验被上诉人是否给上诉人施行过植骨术。

二审法院经审理，除确认了一审查明认定的事实外，还查明：在一审卷宗保存的A医院1998年10月21日手术记录中记载：“……其髓腔内仍有黑色尘埃样物附着，将此骨片取出，以刮匙刀片刮也无法将附着物刮洗干净，置75％酒精浸泡后仍无法清除污物，考虑此骨片已严重污染且已有坏死现象，决定将其取出(骨片以10％福尔马林液浸泡备今后查用)，将两骨折端髓腔刮通，未见有肉芽存留，直视下试行复位，估计骨缺损约5×3×0．200px。在左髂部重新消毒铺巾后，沿髂骨翼行局麻后切开，取出约6×4×1．125px的髂骨块，取骨区以骨蜡涂上后，查无活动性渗血缝闭切口。取出的髂骨块修剪成与骨缺损区相仿嵌入后，查骨折基本完全复位后，维持此位，以单臂外固定架将骨折远、近端固定后，试行左下肢被动活动，见骨折固定牢固，对位对线佳，过氧化氢消毒液及生理盐水反复冲洗，置入青霉素钠160万单位于骨折处，将剩余的髂骨块嵌入骨折端间，查无活动性渗血，缝闭切口……。”

二审法院认为：第一次手术中清创不彻底与伤口感染并发骨髓炎之间存在因果关系，这是显而易见的事实。判断A医院应否对此承担责任，不仅要看二者之间的因果关系，更要看导致A医院不能履行彻底清创职责的原因是什么。正如多名医学专家分析的，患者方某的伤情决定了如果要保住这条腿，客观上难以一次彻底清创。“两害相权取其轻、两利相权取其重”，是人们面临两难问题时理智的选择。保住这条腿，既是医院更是患者的共同期望，因此，当A医院预告手术后可能出现的并发症时，患者方某及其亲属仍签字同意手术。当预料的风险出现后，患者方某闭口不谈自己事先愿意承担这个风险，只想以彻底清创是医院的职责为由追究医院的责任，这样的诉讼理由是不正当的。

从以上引述的手术记录可以看到，被上诉人A医院对上诉人患者方某行植骨术时，除手术医师外，还有正副助手各一名、护士一名、麻醉人员一名，记录的手术全过程流畅、真实，符合操作规范，并无不当。患者方某没有任何其他根据，仅以其在术后X光片中未发现植入新骨为由怀疑A医院的植骨术，申请切开活体进行探查，这样的鉴定没有必要，该申请不予采纳。正如专家所言，骨髓炎并发骨头坏死以及手术后过度运动造成的再次骨折，是使患者方某左下肢因骨头重叠而短缩的原因。植骨术植入的新骨，只能加固骨折处的愈合，无法撑开骨折处的重叠。植骨术与腿短缩之间不存在因果关系，A医院不能因此承担医疗事故责任。

综上，当上诉人患者方某提起本案医疗损害赔偿的诉讼后，被上诉人A医院已经以充分的证据证明了事实真相，完成了举证责任。一审认定的事实清楚，适用法律正确，判处适当，应当维持。患者方某的上诉理由不能成立，应予驳回。

据此，二审法院判决： 驳回上诉人患者方某的上诉，维持原判。

游慧律师简析：开放性骨折是骨折端经过软组织、皮肤或者黏膜破口与外界相通的骨折。《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019年版），开放性骨折常用的分型方法Gustilo-Anderson分型，Gustilo-Anderson分型系统是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型（ⅢA型、ⅢB型、ⅢC型）。医疗行为是有一定风险的，医学是探索性的科学，不能保证包治百病，本案中，患者的损害是胫腓骨骨折断端的髓腔有泥沙填塞，客观上不可能彻底清创，与术后感染并发骨髓炎的直接原因，并非医疗机构诊疗过错造成的。若医疗机构诊疗存在过错，要承担相应责任，法律只追究医务人员因医疗过错行为应承担的责任。医疗机构在征求患者及其家属的同意后，医疗机构的医务人员小心、谨慎地予以实施，其治疗措施、步骤、方法均符合医疗规范的，医疗机构无责。作为医疗机构及其医务人员平时加强继续教育学习，提高诊疗水平，诊疗符合常规，不违反法律行政法规等，非常重要。作为患者，积极配合医院的诊疗行为，遵医嘱，亦非常重要，诉前进行医疗、法律专业咨询，可以避免盲目诉讼。