2021年更新版工伤标准的理赔程序及工伤保险待遇

（工伤医疗待遇、停工留薪待遇、伤残待遇、工亡待遇、因工外出事故或者抢险救灾事故中的下落不明待遇）

云南灵源律师事务所  黄本勇律师

一、关于工伤：参考文件《中华人民共和国社会保险法》、2011年1月1日实施的《工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第四条。

1、认定工伤的具体条件：《工伤保险条例》第14条第1款第（一）项至第（七）项：

（1）“三工要素”即工作时间、工作场所、工作原因受到事故伤害，其中工作原因是核心要件。

（A）、即使不在工作时间、工作场所，但只要是工作原因，同样应当认定为工伤。

（B）、工作原因无法查明时：推定属于工作原因。即在“工作时间、工作场”所内，没有证据证明是否属于“工作原因”，导致职工受伤，已认定为工伤。

（C）、在工作时间内，职工来往于多个与其工作职责相关的工作场所之间的合理区域，因工受到伤害的。（实践中将完成工作应当经过或者可能经过的区域确定为工作场所是比较合理的）

（D）、其他与履行工作职责相关，在工作时间和涉及的合理区域内受到伤害的。（兜底条款）---是对工作场所的延伸，因其与工作职责有直接关联，应当认定为工作场所。

（E）、职工参加用人单位组织或者受用单位指派，参加其他单位组织的活动受到伤害的。（这些活动可以被认定为是工作的一个组成部分，应该属于工作原因，由此受到伤害，应当认定为工伤）。

（2）、在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的“预备性”、“收尾性”工作受到事故伤害的。

（3）、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。

（4）、患职业病的。

（5）、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。

（6）、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故（城市轨道交通、客运轮渡、火车事故）伤害的。

（7）、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形

2、视同工伤的具体条件：《工伤保险条例》第15条第1款第（一）项至第（三）项：

（1）、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（2）、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3）、职工原在部队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。其中：职工有第（1）、（2）项情形的，享受工伤保险待遇；职工有第（3）项情形的，享受除一次性伤残补助金之外的工伤保险待遇。

3、最高人民法院行政庭相关答复中认为认定工伤的七种情形

(一)、最高人民法院行政审判庭关于退休人员与现工作单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用《工伤保险条例》问题的答复([2007]行他字第6号)认为，根据《工伤保险条例》第2条、第61条等有关规定，离退休人员受聘于现工作单位，现工作单位已经为其缴纳了工伤保险费，其在受聘期间因工作受到事故伤害的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定处理。

(二)、最高人民法院行政审判庭关于职工外出学习休息期间受到他人伤害应否认定为工伤问题的答复([2007]行他字第9号)认为，职工受单位指派外出学习期间，在学习单位安排的休息场所休息时受到他人伤害的，应当认定为工伤。

(三)、最高人民法院行政审判庭关于车辆挂靠其他单位经营车辆实际所有人聘用的司机工作中伤亡能否认定为工伤问题的答复 ([2006]行他字第17号)认为，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间形成了事实劳动关系，在车辆运营中伤亡的，应当适用《劳动法》和《工伤保险条例》的有关规定认定是否构成工伤。(李迎春注：依据最高法院民一庭2013年的答复意见，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间不具备劳动关系的基本特征，不宜认定其形成了事实劳动关系。)

(四)、最高人民法院关于审理与低温雨雪冰冻灾害有关的行政案件若干问题座谈会纪要(法[2008]139号)认为，低温雨雪冰冻灾害期间，用人单位为维护国家利益和公共利益的需要，在恢复交通、通信、供电、供水、排水、供气、道路抢修、保障食品、饮用水、燃料等基本生活必需晶的供应、组织营救和救治受害人员等过程中，临时雇用员工受到伤害的，可视为工伤，参照《工伤保险条例》的规定进行处理。

(五)、最高人民法院行政审判庭关于国家机关聘用人员工作期间死亡如何适用法律请示的答复([2009]行他字第2号)认为，鹤岗市公安局东山分局东方红派出所临时聘用、未参加工伤保险、不是正式干警的司机王奎在单位突发疾病死亡，应由鹤岗市劳动和社会保障局参照《工伤保险条例》认定是否属于工伤、确定工伤待遇的标准。有关工伤待遇费用由聘用机关支付。

(六)、最高人民法院行政审判庭关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡的，应否适用《工伤保险条例》请示的答复([2010]行他字第10号)认为，用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民，在工作时间内、因工作原因伤亡的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定进行工伤认定。

(七)、最高人民法院行政审判庭关于职工因公外出期间死因不明应否认定工伤的答复([2010]行他字第236号)认为，职工因公外出期间死因不明，用人单位或者社会保障部门提供的证据不能排除非工作原因导致死亡的，应当依据《工伤保险条例》第十四条第(五)项和第十九条第二款的规定，认定为工伤。

4、人社部关于达退休年龄工伤认定最新规定

2016年3月28日，人社部在关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见(二)中对达退休年龄人员工伤认定问题做了新规定，规定了两种情形可以认定工伤：

01、(一)达到或超过法定退休年龄，但未办理退休手续或者未依法享受城镇职工基本养老保险待遇，继续在原用人单位工作期间受到事故伤害或患职业病的，用人单位依法承担工伤保险责任。

02、(二)用人单位招用已经达到、超过法定退休年龄或已经领取城镇职工基本养老保险待遇的人员，在用工期间因工作原因受到事故伤害或患职业病的，如招用单位已按项目参保等方式为其缴纳工伤保险费的，应适用《工伤保险条例》。

5、工伤举证的倒置原则：

第19条第二款：“职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”

二、工伤认定

1、申请人：自事故发生之日（事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日）起30日内，单位应向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请；单位未在30日内申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织自事故发生之日起1年内可以提出工伤认定申请。

用人单位未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

2、工伤认定单位：统筹地区区级劳动保障行政部门。

3、提交下列材料

（1）填报工伤认定申请表（包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况，申请表一般由劳动部门提供）并附职工的居民身份证；

（2）提交职工受伤害或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明（包括事实劳动关证明）。

（3）提交医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

4、工伤认定时间

    自受理之日起60日内作出工伤认定的决定；事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。

三、劳动能力鉴定

职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

1、签定机构：设区的市级劳动能力鉴定委员会；

2、签定内容：劳动功能障碍程度（共分十级，最重的为一级，最轻的为十级）和生活自理障碍程度的等级鉴定。

3、做出签定时间：自受理之日起60日内，必要时可延长30日。

4、对签定结论不服的，自收到签定结论之日起15日内可向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。其结论为最终结论。

5、复查鉴定：自劳动能力鉴定结论作出之日起１年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

四、工伤保险待遇

（一）工伤医疗待遇《工伤保险条例》第30条

1、治疗费:治疗费从工伤保险基金支付

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，从工伤保险基金支付。

用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

2、住院期间的伙食补助费：住院伙食补助费由单位补助

（1）标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。 （2）、要求：住院期间。（3）法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。

住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的７０％发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

3、康复治疗费：符合标准的康复性治疗费用从工伤保险基金支付

(1)标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

（2）、要求：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。（3）法律依据：《工伤保险条例》第30条第6款。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗所需的费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

4、护理费，停工留薪期内需要护理的，由单位负责；评定伤残等级后，经劳动能力鉴定委员会确认，生活完全不能自理，需要护理的，由工伤保险基金按月支付。

（1）标准：停工留薪期内需要护理的，由单位负责。评定伤残后需要护理的，工伤职工已经评定伤残等级并劳动能力鉴定委员会确认，生活完全不能自理的，按照统筹地区上年度职工月平均工资的５０％（社平工资×50％）；大部分生活不能自理的，按照统筹地区上年度职工月平均工资的4０％（社平工资×40％）；部分生活不能自理的，按照统筹地区上年度职工月平均工资的３０％（社平工资×30％）。从工伤保险基金按月支付生活护理费。

（2）要求：生活护理费需经过劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

（3）法律依据：《工伤保险条例》第33条第3款、第34条

5、辅助器具费，由工伤保险基金支付

（1）标准：各省、直辖市工伤限额标准。（2）要求：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。（3）法律依据：《工伤保险条例》第31条。

6、交通食宿费：(1)标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。

（2）要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。

（3）法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。

（二）停工留薪待遇：（工伤治疗期间的工资福利）《工伤保险条例》第33条

1、工伤治疗期间在停工强薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位支付

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、停工留薪期一般不超过１２个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过１２个月。评定伤残等级后，停发原待遇，依法享受伤残待遇。

3、停工留薪期满后仍需治疗的继续享受工伤医疗待遇

4、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

（三）伤残待遇（根据伤残定级）《工伤保险条例》第35、36、37条

1、一级至四级伤残（一次性伤残补助金+伤残津贴）

保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一次性伤残补助金+伤残津贴）

（1）1—10级一次性伤残补助金，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性支付；一次性伤残补助金标准：

一级伤残＝２7个月×本人工资；  二级伤残＝２5个月×本人工资；

三级伤残＝２3个月×本人工资；  四级伤残＝21个月×本人工资。

五级伤残＝１8个月×本人工资；    六级伤残＝１6个月×本人工资；

七级伤残＝１3个月×本人工资；    八级伤残＝１1个月×本人工资；

九级伤残＝9个月×本人工资；      十级伤残＝7个月×本人工资。

（2）1—6级伤残津贴：由工伤保险基金按月支付（按月享受）；标准为：

一级伤残＝本人工资的９０％； 二级伤残＝本人工资的８５％；

三级伤残＝本人工资的８０％； 四级伤残＝本人工资的７５％。

五级伤残＝本人工资的7０％； 六级伤残＝本人工资的60％。

说明：A、1-4级伤残津贴由工伤保险基金支付，实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。

B、5-级伤残津贴由用人单位在难以安排工作的情况下支付伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

C、 工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

D、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。E、五六级伤残职工，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的７０％，六级伤残为本人工资的６０％，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

（3）、5—10级伤残职工的一次性医疗补助金和伤残就业补助金

A、一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付；

B、一次性伤残就业补助金由用人单位支付；

C、七级至十级伤残只有一次性伤残补助金待遇、一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金待遇，没有伤残津贴。

D、劳动合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的，一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付；一次性伤残就业补助金由用人单位支付。（具体标准由省级人民政府规定）。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。目前各省市对一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的标准均有明确规定。《工伤保险条例》第37条。

 E、核准相关费用时提交的材料：

  工伤职工到劳动和社会保障行政部门核准伤残抚恤金、护理费、一次性伤残补助金标准时，应当提交下列证明：

   《企业职工工伤待遇审批表》；《企业职工工伤认定申请表》；《工伤证》；《劳动鉴定表》；工伤职工本人负伤前十二个月的平均工资收入（以本人缴纳养老保险费的工资收入为准）证明。

  核准一次性伤残就业补助金标准的，除提交上述证明外，必须提交工伤职工本人要求自谋职业的申请书和企业同意终止劳动关系的证明。

工伤职工在劳动保障行政部门核准工伤保险待遇标准后，一次性领取伤残补助金、伤残就业补助金；从次月起按月领取伤残抚恤金、护理费、供养亲属抚恤金。

五、工亡待遇：（1）丧葬补助金：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（2）供养亲属抚恤金： 配偶每月40％Ｘ本人工资；其他亲属每月30％Ｘ本人工资；孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。各供养亲属抚恤金之和不应高于死亡职工生前的工资。

（3）一次性工亡补助金：上年度城镇居民可支配收入的20倍。据国家统计局公布，2018年全国城镇居民人均可支配收入为39251元，故2019年度一次性工亡补助金为785020.00元（39251元×20年）。2020年度一次性工亡补助金为847180.00元（42359元×20年）

（4）注意事项：A、伤残职工停工留薪期内死亡的，其直系亲属享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金待遇。B、一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属只享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金待遇。

六、因工外出期间发生事故或者抢险救灾中下落不明的待遇

（1）从事故发生之日起3个月内，照发工资。

（2）从低4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。

（3）生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50％。

（4）职工被人民法院宣告死亡的，按照《工伤保险条例》第39条职工因工死亡的规定处理。

七、工伤复发待遇

工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受工伤医疗费、辅助器具费，停工留薪期工资。

八、单位未交纳工伤保险费问题的处理

单位应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障行政部门责令改正；未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》的有关工伤保险待遇项目和标准支付费用。

九、工伤保险待遇争议解决途径

按照劳动争议有关规定处理。