外伤膈疝医疗事故损害

李晓东律师对本案的语音讲解。

外伤以后经常啊严重的外伤的病人是有多处的外伤。很复杂的外甥很难一下子就看明白本案就是这么一种情况。嗯，外伤导致隔山啊，另外还有这个失血性休克。啊，一是一系列的问题，医生能看明白了，这个可能没看明白那个。所以在这个时候，医生特别容易犯错误，特别是在小医院容易犯错误。而本案当中就是这么一种情况。所以呢这个病人最后的这个后果啊，一方面是因为他本身的外伤很严重。呃，看病的难度很大，另一方面呢就是医生在力所能及的范围之内啊。没有该诊断的诊断出来，该做的事情没做好，他也要承担一部分责任。鄂医疗关系的核心呢是鉴定鉴定。再说试飞的时候是吧？说这个患者自己病有多重，医生有饭的多少错误。在这个过程当中还要充分的讲理，呃，他的鉴定书一般都有十多页。碰到了一一些核心的和本案有关的病呢？还要做一些科普工作。比如说本案当中涉及到隔扇啊，就是格机发生的单啊。格栅的这东西，这个很少见，呃，他还要讲一讲。嗯，法国呢呃在这个案例里边就是把这个也做的挺好，啊，把整个的案例都公布呃作为判决书都公布的判决书里头来啊鉴定的部分内容也挺详细。

原告王1、原告王2、原告王3、原告谢桂珍诉称：死者王某因车祸于2015年1月7日就诊于被告医院，诊断为“胸部闭合性损伤、左锁骨骨折、右额骨骨折、脑挫裂伤”。医院医师缺乏专业技术技能、抢救不及时、使用药物错误，虽经死者家属反复哀求，终因救治不利患者于8日16时死亡。原告认为，作为专业医疗机构，应该对可以救治的患者采取有效措施挽救患者的生命，在没有使用有相关治疗器械、设备的情况下，造成患者死亡，已构成了侵权责任，应承担民事赔偿责任。死者家属曾经试图与医院协商解决纠纷，但是由于被告医院认为自己不存在任何医疗过错行为，不愿承担任何赔偿责任，拒绝赔偿，建议原告通过法律诉讼途径解决。为维护原告的合法权益，故诉至贵院，诉讼请求：1、判决被告赔偿原告医疗费8097.86元、交通费2000元、丧葬费38778元、死亡赔偿金878200元、被抚养人生活费50565元（1-5项费用共计977640.86元，按照酌定过错责任比列45%计算为439938元）、精神损害抚慰金50000元，共计489938元。

被告R医院辩称：王某因交通事故发生后，被XX市H抢救中心救护车送至我院救治的，我院积极对王某进行抢救，我院在对王某诊疗过程中没有过错，王某的死亡与我院的医疗行为之间无因果关系。我院不同意原告的诉讼请求。

经审理查明：王某与王2系夫妻关系，王1系死者王某之子，王3、谢X系死者王某的父母。2015年1月8日，王某因交通事故当天被XX市H抢救中心120救护车送至R医院，王2为此支付XX市H抢救中心救护车费150元，出诊费40元。2015年1月7日，王某经R医院诊断证明及住院病历首页记载：“胸部闭合性损伤、多发肋骨骨折（左第1-10肋骨、右第1、3、4、5肋骨）双侧气血胸、双肺挫伤、左锁骨骨折、右额骨骨折、右额叶脑挫裂伤、脑挫裂伤、L4、L5左侧横突骨折、骶椎骨折”，自2015年1月7日18时起至2015年1月8日16时止，住院1天，王2为此支付医疗费8097.86元。2015年1月8日，王某因胸部闭合性损伤经R医院抢救无效死亡。

庭审中，原告王1、原告王2、原告王3、原告谢X向本院递交申请，要求对被告R医院对王某的诊疗行为是否存在过错行为，医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系及过错参与度（过错程度）进行鉴定。2015年12月25日，XXZ司法鉴定所以Z司法鉴定所【2015】临床医鉴字第063号出具的司法鉴定意见书中的分析说明为：“根据案件相关材料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于XX市R医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人于2015年1月7日16时许，因车祸外伤后1小时由120送至医方急诊室就诊，急诊头颅、胸、腹部CT提示，右额叶脑挫裂伤、右额骨骨折、副鼻窦积液、左侧血气胸、多发肋骨骨折、腹部无明显异常；胸腔彩超未见异常。胸x片示：多发肋骨骨折，皮下积气。左肺体积缩小、密度不均匀增高，左膈肌抬高。以“车祸多发伤”收入ICU，初步诊断：右额骨骨折、右额叶脑挫裂伤、头皮裂伤、胸部外伤、多发肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤？胸片示：左肺受压萎缩、心脏明显移位，医方仅诊断：“左膈肌抬高原因待查”，于18:35经胸外科会诊，没有对于左膈肌抬进行分析和诊断，对左侧血气胸也没有处置，同时亦没有作好术前准备，医方存在过失。2、被鉴定人入院后主诉胸疼，呼吸困难（32-36次/分），晨起复查血常规提示：白细胞升高、血色素进行性下降（白细胞13.34×109/L、红细胞2.68×1012/L，血红蛋白77g/L），医方考虑存在活动性出血，给予复查。胸、腹彩超示：右侧胸腔积液，高约45㎜，水平深14㎜，左膈肌抬高较前明显等，但未见相关处置。于9:24分被鉴定人突发呼吸心跳停止，经抢救被鉴定人心跳恢复，呼吸机维持呼吸。医方认为被鉴定人心脏骤停原因为膈肌抬高，心室充盈受限，舒张动能不全所致，但医方没有立即行剖胸探查手术，于11:30被鉴定人再次发生心跳停止，经抢救复苏成功，直至13:55被鉴定人方进行手术室准备手术治疗，已失去救治机会，医方存在诊疗过失。3、医方为二级医院，诊疗技术和临床工作经验有限，是客观存在的不利因素。

（二）关于XX市R医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：鉴定人于2015年1月7日16时，因车祸外伤后1小时由120送至医方，急诊入院，初步诊断：右额骨骨折、右额叶脑挫裂伤、头皮裂伤、胸部外伤、多发肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤，左锁骨骨折，给予保守治疗，于伤后15小时（8日上午9:24）被鉴定人突发呼吸、心跳骤停，心肺复苏成功。后诊断“膈疝？”已失手术机会，被鉴定人死亡。

膈疝：膈肌损伤不少见，据估计约占腹部创伤病人的3%，胸部穿透伤的10%。但其中一部分未及时发现，数月或数年后才被证实为创伤性膈疝。钝性伤膈破裂，大多由交通事故造成。来自侧面的撞击，使胸廓扭曲变形，容易撕裂膈肌。正面撞击使腹部骤增，容易在胚胎发育的薄弱处一膈肌后外侧造成5-15㎝长的放射状裂伤。80%-90%损伤位于左胸。

胸部闭合性创伤产生膈肌破裂或膈肌受力，膈肌破裂，特别是裂口较大者，由于胸腔压力为负压，腹内脏器很容易疝入胸腔。伤侧肺受压萎缩，心脏被推向对侧移位，产生呼吸困难和循环系统功能障碍。伤员呈现呼吸急促，心率快速、发绀以及休克等症状。膈肌创伤病例常伴有身体其他部位和器官的损伤，胸部又常伴有血胸、气胸，体格检查胸部叩诊有浊音和鼓音区，呼吸音减弱或消失，有时可听到肠鸣音。胸部x线检查显示胸内胃泡或多个肠袢内的液平面，此时，创伤性膈疝的诊断明确，手术指征明确。创伤性膈疝明确诊断后应施行手术治疗。术前放置胃管排气减压，防止术中大量气体进入胃肠道，加重呼吸、循环系统功能障碍。创伤早期即明确诊断的病例，在处理紧急情况后，可经胸部或腹部切口回纳疝入胸内的腹腔器官，分两层缝合膈肌破口。

被鉴定人因车祸外伤后胸部疼痛3小时，急诊入院，根据辅助检查和体格检查，医方初步诊断：右额骨骨折、右额叶脑挫裂伤、头皮裂伤、胸部外伤、多发肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤？左锁骨骨折。经胸、骨科会诊均给予保守治疗；胸片示：左肺受压萎缩、心脏明显移位，医方仅考虑“左膈肌抬高原因待查”，没有对于左膈肌抬高进行分析和诊断，没有考虑手术治疗和作好术前准备，医方存在过失。

被鉴定人入院后，呼吸困难，血色素进行性下降，医方考虑存在活动性出血，给予复查胸、腹部彩超示：右侧胸腔积液，高约45㎜，水平深14㎜，，左膈肌抬高较前明显。医方没有尽快手术救治。被鉴定人因胸部闭合性损伤造成心室充盈受限，舒张功能不全，至多次呼吸、心跳骤停，被鉴定人的死亡与医方的诊治过失有一定责任。

被鉴定人车祸，致复合伤：1、胸部闭合性损伤：（1）多发肋骨骨折（左第1-10肋骨、右第1/3/4/5肋骨）、（2）双侧气血胸、（3）双肺挫伤、（4）左肺不张、（5）膈疝？2、左锁骨骨折，3、右额骨骨折，4、右额叶脑挫裂伤，5、头皮裂伤，6、L4-5左侧横突骨折：7、骶椎骨折，8、消化道出血，9、胃粘膜撕裂，伤情严重，医方及时手术亦不能保证被鉴定人救治成功。

综合考虑，医方的诊疗过失与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。

鉴定意见：XX市R医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过失，与被鉴定人的损害后果有次要的因果关系。为此，原告王1、原告王2、原告王3、原告谢X向XXZ司法鉴定所支付鉴定费12000元。

另查，王某为农业户口，原告王1、原告王2、原告王3、原告谢X为农业户口。

2016年1月25日，XX市X村村民委员会出具证明，内容为：“王3身份证号码×××与谢X身份证号码×××二人系夫妻关系，现二人年事已高，无劳动能力且无其他收入来源，全靠长子王4、次子王5、长女王6、次女王某共同赡养，王3和谢X仍然健在。

上述事实，有双方当事人陈述、诊断证明、住院病历、医疗费票据、XXZ司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、鉴定费票据、票据、户口簿、XX市X村村民委员会出具的证明等证明材料在案佐证。

本院认为：当事人应对自己提出的诉讼请求，提供证据加以证实，否则将承担举证不能的不利后果。本案争议的焦点为被告R医院对王某的诊疗行为是否存在过错、若存在过错，该过错与损害结果是否存在因果关系及过错责任比例。经XXZ司法鉴定所出具的鉴定意见书认为，被告R医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过失，与被鉴定人的损害后果有次要的因果关系。根据本院查明的事实，确定被告R医院承担医疗行为30%过错责任，故对原告王1、原告王2、原告王3、原告谢X要求被告R医院赔偿损失合理部分的诉讼请求，本院予以支持。1、医疗费8097.86元，庭审中，原告未提交医疗费票据，故对原告该项请求，本院不予支持；2、交通费2000元，原告提供已支付XX市H抢救中心救护车费用的票据，根据过错责任，经计算，交通费酌定为500元；3、死亡赔偿金878200元，王某于1970年3月5日出生，其为农业户口，按20年计算，2014年度XX市农村居民人均纯收入标准20226元，即20226元乘以20年乘以30%（过错比例），经计算，死亡赔偿金为121356元；4、丧葬费38778元，2014年度职工平均工资标准为77560元，每月6463.33元乘以6个月为38779.98元，根据过错责任，经计算为11633.99元；5、被扶养人生活费50565元，死者王某之父王3于1929年7月1日出生，按5年计算，2014年度XX市农村居民人均年生活费支出标准14529元，即14529元乘以5年乘以30%（过错比例）除以4（王3婚生4个子女），经计算，王3的被扶养人生活费5448.38元，死者王某之母谢X于1935年1月19日出生，按5年计算，2014年度XX市农村居民人均年生活费支出标准14529元，即14529元乘以5年乘以30%（过错比例）除以4（谢X婚生4个子女），经计算，王3的被扶养人生活费5448.38元，依照法律规定，被扶养人生活费计算到死亡赔偿金中，即王某的死亡赔偿金121356元加王3的被扶养人生活费5448.38元加谢X的被扶养人生活费5448.38元，死亡赔偿金为132252.76元；6、精神抚慰金确定为20000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二款之规定，判决如下：

一、被告XX市R医院于本判决生效后十日内赔偿原告王1、原告王2、原告王3、原告谢X交通费五百元、丧葬费一万一千六百三十三元九角九分、死亡赔偿金十三万二千二百五十二元七角六分、精神损害抚慰金二万元，合计人民币十六万四千三百八十六元七角五分；

二、驳回原告王1、原告王2、原告王3、原告谢X的其他诉讼请求。

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