交通事故后医疗事故损害心包积液

李晓东律师对本案的讲解。

本案最值得一，推荐的并不是说这个，外伤，以后这个心包积液，被误诊了病人死亡有多大关系并不是这件事情，而是在交通事故，案件当中审理医疗案子交通事故的，这个案子当中，沈医院，这是本案最大的突破是，法院审理方面的突破，把医院列为第三人，然后进行鉴定，借来，鉴定完的结果呢，交通事故和病人的死亡，关系不太大，医院的责任，很大。这也是本案当中最大的一个特点。

尽管有本案在先啊，作为一个案例，啊，但是，下一步审议了案子还没有明确法律规定，就说，交通事故当中，还一把，医院有责任，完了在那个案子里做鉴定，把医院顺便也审一审，这个能不能推广这事儿不好说，但是这个，毕竟是一种开头，是吧，这值得重视，作为第三人审医院了。

         XX骨科医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项；2.改判我院不承担赔偿责任。事实和理由：1.一审法院在审理过程中未进行医疗损害鉴定就判决我院承担医疗损害赔偿责任，属于审判程序违法。2.北京XX物证鉴定中心出具的鉴定意见书存在严重错误，鉴定结论明显依据不足，不应作为本案的证据使用。我院对该鉴定书所认定的“死亡原因”不认可。患者死亡当天，我院已告知家属如对死因有异议可进行尸检，家属签字拒绝，我院已经尽到了告知义务，没有过错。患者死亡后做过两次“尸检”，结论并不一致。

         姜XX辩称，我们同意一审判决。北京XX医院上诉理由前后矛盾，先是说本案没有鉴定，又说对于鉴定机构的鉴定意见提出质疑。在交通事故责任纠纷一案（以下简称另案）中，XX骨科医院是第三人，肇事方提出鉴定申请，法院摇号确定北京XX物证鉴定中心进行鉴定。鉴定意见作出后，XX骨科医院申请鉴定人出庭质询。我们坚持XX骨科医院应当承担赔偿责任。

姜XX向一审法院起诉请求：判令XX骨科医院赔偿医疗费2006元、死亡赔偿金528590元、丧葬费72516元、精神损害抚慰金200000元、误工费14000元（郑XX死亡到后事处理完毕期间）、交通费10000元（郑XX死亡到后事处理完毕期间），合计827112元，XX骨科医院赔偿按照70％的比例赔偿，赔偿数额为578978.4元。诉讼费由XX骨科医院承担。

一审法院认定事实：

        2015年12月24日8时许，,,,,,,,小型普通客车将行人郑XX撞倒，造成郑XX受重伤。事发当日郑XX被送往XX骨科医院住院抢救，后经抢救无效郑XX于2016年1月4日死亡。后北京XX1司法鉴定所应,,交通支队（以下简称,,交通支队）的委托，对郑XX的死亡原因进行了尸体检验，于2016年2月15日出具了尸体检验报告，其检验结果为：经检验并结合案情，郑XX符合颅脑损伤、胸部损伤、肋骨、腰椎多发骨折合并创伤性失血性休克出现心源性病变引起死亡。

2016年2月19日房山交通支队出具了道路交通事故认定书，认为XX驾驶机动车未确保安全驶入道路未按规定避让行人的违法行为，与本起道路交通事故的发生有因果关系，是事故发生的全部原因，确定XX为全部责任，郑XX为无责任。

姜XX曾以机动车交通事故责任纠纷案由另案起诉李XX及XX财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称XX北京分公司）要求赔偿，该案审理期间应李XX申请，法院追加了XX骨科医院作为该案第三人参与诉讼，随后应XX申请及法院委托，XX鉴定中心针对郑XX的死亡原因，郑XX的死亡与2015年12月24日交通事故的因果关系及责任程度，XX骨科医院在诊疗过程中是否存在过错、与郑XX的死亡结果之间的因果关系及责任程度进行鉴定。经尸表检验、尸体解剖、组织病理检查等鉴定程序，XX鉴定中心于2016年7月6日出具了鉴定书，其中因果关系及责任程度分析部分为：

         2016年1月4日术后，院方第一次拔管后，被鉴定人呼吸异常而再次插管，第二次拔管后，被鉴定人一般情况亦较差，且逐渐加重，院方将鼻导管吸氧改为面罩吸氧后，病情仍无明显好转，后突发昏迷，呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，后经我中心对其进行尸体解剖检验后证实被鉴定人急性呼吸循环衰竭死亡。

         根据被鉴定人的损伤特点及治疗过程，我们认为院方在被鉴定人郑XX不符合拔管标准的情况下两次拔管且未使用肌松药拮抗剂，不符合诊疗规范，导致拔管后被鉴定人自主呼吸功能尚未完全恢复而发生急性呼吸循环功能衰竭猝死。所以，我们认为，XX骨科医院医疗过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系。同时，我们也应考虑到，被鉴定人郑XX本次交通事故损伤较为严重，入院后多次抢救治疗，尤其是胸部及腰椎的损伤较重，若不行手术，则可能因呼吸功能障碍危及生命或出现下肢瘫痪，故院方手术本身无过错的。但若行手术治疗，即使院方诊疗过程中规范处理，被鉴定人两次全麻手术后是否能够顺利脱管并恢复正常仍存在一定的不确定性，本例被鉴定人本次交通事故损伤较重也是其术后呼吸功能恢复不佳的原因之一，故我们认为，被鉴定人的死亡亦与其本次交通事故损伤之间有一定的关系。

         关于责任程度问题，是法医学鉴定的难点在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为，从法医鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。本例被鉴定人郑XX死亡的主要原因为XX骨科医院不当医疗行为所致，而本次交通事故损伤较重是导致其死亡的参与因素之一，所以，从法医鉴定的技术层面考虑，本例交通事故对被鉴定人死亡应承担次要责任，XX骨科医院对被鉴定人死亡应承担主要责任。

鉴定意见为：

1．被鉴定人郑XX为急性呼吸循环衰竭死亡。

2．被鉴定人郑XX的死亡与2015年12月24日交通事故存在因果关系，责任程度为次要责任。

3．XX骨科医院在诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系，责任程度为主要责任。因XX骨科医院不认可该鉴定意见，为此申请了鉴定人在该案庭审中出庭作证。

该案经法院审理，于2016年9月20日进行了判决，确认姜XX与XX骨科医院的医患纠纷不在该案审理范围，该纠纷姜XX可另行依法解决。

         判决XX北京分公司赔偿姜XX医疗费、死亡赔偿金等合计277074.34元（现该判决已发生法律效力）。

本案审理期间，XX骨科医院曾申请进行重新鉴定，因无充分理由,法院未予允许。经庭审质证及法院审核，在考虑XX骨科医院医疗行为中的过错与郑XX的死亡存在70％的过错责任比例后姜XX本案中合理损失为：医疗费1404.2元、死亡赔偿金370013元、丧葬费29761.2元、精神损害抚慰金35000元、误工费3500元、交通费1400元。

         一审法院认为：因医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。经庭审质证，本案的司法鉴定机构（XX鉴定中心）系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定结论明确，故法院将其出具的鉴定书作为本案审理的重要证据予以使用。根据XX骨科医院医疗行为中的过错及郑XX因伤治疗无效最终死亡的损害后果，法院认为XX骨科医院对因郑XX死亡给姜XX导致的合理损失应承担70％的赔偿责任为合理。根据庭审质证状况，姜XX本案中的医疗费损失为2006元、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金根据庭审质证状况分别确定为528590元、42516元、50000元。误工费及交通费分别确定为5000元、2000元。上述损失中的70%均应由XX骨科医院进行赔偿。XX骨科医院不同意承担主要赔偿责任的辩解无事实及法律依据，法院不予采信。据此，一审法院于2017年3月判决：

一、北京XX骨科医院有限公司于判决生效之日起十日内赔偿原告姜XX医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、误工费、交通费合计四十四万一千零七十八元四角。二、驳回姜XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审审理过程中，XX骨科医院申请鉴定人出庭质询。XX物证鉴定中心主检法医师XX出庭，就XX骨科医院的问题进行了答复。质询过程如下：

        1.问：请鉴定人明确尸检报告中是否发现导致患者在极短时间内死亡的客观依据？答：院方病历中对于患者突发心脏骤停到短时间死亡有明确记载，鉴定意见书第十三页最后一段可以认定患者的死亡原因是急性呼吸衰竭。

2.问：鉴定人的主观判断能否作为断定患者死亡原因的可靠依据？答：鉴定意见书的内容系根据患者尸检所见进行记载，并非主观推断。

3.问：患者尸检报告中有“心包腔内见约250ML暗红色不凝血性液体”的客观描述，请鉴定人回答如下问题：心包积液的来源、性质、形成机理是什么？大量的心包积液对心脏、体循环、肺循环的影响的严重性有哪些？大量的心包积液是否会引起急性心脏压塞？大量的心包积液是否会引起患者在极短时间内死亡？大量的心包积液是否由医务人员的诊疗行为导致，如何导致？答：上述问题主要针对心包积液，心包积液的来源主要是患者濒临死亡时按压所致。患者心包积液没有凝结，这是死亡之后的现象。尸检报告显示患者心肌断裂，也能证明心包积液系死后现象。因此，心包积液不会循环，也就不会产生影响。从病历来看，患者没有心脏压塞的基础，对患者进行抢救时的按压是正常行为。

4.问：尸检报告中记载“右心室腔不扩张，未见凝血，左心室腔不扩张”的客观描述，请鉴定人分析和回答如下问题：上述描述是否为心脏压塞客观的病理表现？心脏压塞的病理、生理表现有哪些？心脏压塞是否会引起患者在极短时间内死亡？答：根据尸检报告的描述，未见凝血，表明患者心室腔正常，不存在扩张性心肌病，院方的问题与本案无关。

5.问：尸检报告中有如下描述“2016年1月4日全麻手术拔管后患者发生异常又重新插管证实12:25分拔管不当，诊疗行为不符合常规”，请鉴定人回答以下问题：全麻拔管不当的客观依据有哪些，违反了哪些诊疗常规？全麻拔管后患者发生呼吸异常进行重新插管是否得当，违反诊疗行为的客观依据有哪些？拔管和重新插管对患者造成的损害和不良后果，客观依据有哪些？和患者在ICU快速死亡有无因果关系，客观依据有哪些？答：鉴定意见书第十四页和第十六页最后一段对全麻拔管的指征及院方过错进行了描述。院方在患者术后5分钟拔管，时间较短，从麻醉记录来看，院方拔管时患者脉搏超过100，不正常。而且拔管之后患者很快出现呼吸不畅，院方又重新插管，因此我们认定院方拔管行为不当或过早。医方的重新插管行为没有过错。我们认为院方第一次拔管不当对患者死亡有一定影响，这个过程中患者的呼吸和心率都不好。6.问：尸检报告中有如下描述“术后返回ICU后院方拔管行为不符合常规”，请鉴定人回答如下问题：ICU拔管不当的客观依据有哪些？ICU拔管违反了哪些诊疗常规？和患者在ICU快速死亡有无因果关系，客观依据有哪些？ICU拔管期间胸片显示心肺未见异常，血气分析PO285mmhg，氧饱和度97％，BE-2，是否可以明确表示拔管期间没有发现大量心包积液？答：ICU拔管不当的依据刚刚已经阐述。院方为患者第二次拔管是不符合拔管指征的，鉴定意见书第十七页第二段对此进行了分析。患者脉搏104，呼吸25，均非正常值，均不符合拔管指征。院方ICU拔管违反的诊疗常规，鉴定意见书第十四页已作说明。从护理记录来看，院方拔管后患者呼吸心率越来越快，系典型的缺氧表现，所以鉴定意见认为院方拔管行为与患者死亡之间存在因果关系。

    根据胸片，未发现心包积液。7.问：尸检报告中有如下描述“院方两次拔管后均未使用肌松药拮抗剂”，请鉴定人回答如下问题：麻醉中使用的肌松药“维库溴铵注射液”是否得当，计量是否过？患者是否有肌松残余的表现，客观依据有哪些？哪个诊疗指南明确要求使用肌松药维库溴铵后必须常规肌松药拮抗剂？使用肌松药维库溴铵后，明显超过作用时间是否还需要使用肌松药拮抗剂？院方两次拔管后均未使用肌松药抗结剂违反诊疗常规的客观依据有哪些？和患者在ICU快速死亡是否有因果关系，客观依据有哪些？答：关于肌松药的问题，我们没有认定院方存在过错，院方处置是得当的。我们认为肌松药有残余可能性，患者呼吸不好，胸部受伤严重，这些证明肌松残余有一定影响。在吸入麻醉中，相关医疗资料显示，一般人的药物作用时间是60-70分钟，年老体弱等功能不全患者时间更长。本案的患者作用时间应该更长，但院方不到1个小时就拔管了，一是拔管过早，一是不排除肌松药作用。我们没有提到使用肌松药就要用拮抗剂，只是本案可能有肌松影响，故考虑使用拮抗剂。我们认为肌松药的作用没有超出时间，结合患者实际情况，考虑使用拮抗剂效果可能更好。鉴定意见书第十五页明确了拮抗剂的作用，整体来说，我们认为使用拮抗剂的效果可能更好，因为患者呼吸不好。因为没有使用拮抗剂，由可能加重肌松药作用，导致患者病情加重。8.问：鉴定意见书中记载“病历记录中无任何拔管时被鉴定人情况的相关记载，被鉴定人是否苏醒、一般情况如何、是否达到拔管标准均不得而知”，院方在麻醉记录单、术中护理记录单、ICU护理记录、病情记录、手术病人交接班记录中均明确记载了患者的生命体征等情况，上述客观记录模式不是拔管时院方的相关记载？鉴定人是否对这些记录进行认真研读、严谨评判和科学定论，是否尊重客观证据？答：这个问题系院方的理解问题，鉴定意见所述不是关于数据的记载，而是如果院方认为患者符合拔管条件，应该记录一些患者的客观情况。

庭审过程中，XX骨科医院补充质询如下问题。

1.问：鉴定人称院方第二次拔管时患者呼吸、心率不正常，请鉴定人说一下正常数值应该是多少？答：脉搏正常值为60-100,100以上为过速，呼吸正常值是16-20，超过20算过快。2.问：鉴定意见认为患者的直接死亡原因是急性呼吸衰竭，存在内窒息。内窒息临床表现应该是先心脏骤停还是呼吸骤停？答：缺氧情况下先出现心脏骤停还是先出现呼吸骤停没有顺序。3.问：鉴定意见书第十一页记载患者胸膜光滑，但是患者是肺部损伤且有血气胸，请鉴定人予以解释。答：鉴定意见书的记载是解剖时肉眼所见情况，在患者胸膜破裂且死亡一段时间后，很可能肉眼看不出细小的损伤。4.问：患者多发肋骨骨折，肺挫伤，对患者呼吸肯定有影响。请鉴定人回答患者死亡主要是因为患者的伤情还是院方的拔管行为？答：患者肺部损伤确实很重，自身疾病对于死亡确实有因果关系。但是院方的诊疗行为应该是患者死亡的主要原因。因为如果患者病情严重，就不能进行腰部手术，全麻对于肺脏的要求很高，所以鉴定意见认为院方应承担主要责任。

另，本院就本案涉及的相关事实向鉴定人进行询问。1.问：鉴定人是否知晓患者做过两次尸检？两次尸检的结果为何不一致？两次尸检结果是否存在矛盾？答：第一次尸检是对尸表的检验，内部脏器不暴露。两次尸检不是同一类型的检验，可能存在出入。第二次尸检有病理学的检查，更加全面。2.问：如果仅进行尸表检验是否能够确定死因？答：不好说，但是会有一定局限性。3.问：第二次尸检是在患者死亡后多久进行的？对于鉴定结果有无实质性影响？答：第二次尸检的时间是患者死亡后3个多月，对于鉴定结果没有实质性影响，患者的死因很典型。鉴定意见提到自溶现象，这是一个常规表述，一般器官自溶在死亡24小时后就会出现。

质询结束后，鉴定人坚持鉴定意见书的鉴定结论。

XX骨科医院对鉴定人出庭答复发表意见如下：我院不认可鉴定人所述患者死亡原因是呼吸衰竭，是我院拔管行为导致。我院根据患者伤后术后的实际情况以及血氧饱和度决定是否拔管，我院不存在过错。患者的死因是心脏骤停，是心源性死亡，不是呼吸衰竭。呼吸循环衰竭只是一个非特异性的推论。我院对责任程度的认定亦不认可。我院在麻醉记录单上明确记录了患者的心跳，血压，血氧等指标，说明患者循环状态平稳。我院给患者拔管时患者的情况是没有变化的。我院给患者使用的肌松药只有正常量的1/3，不会有肌松残留。麻醉后的操作对患者也不会产生影响。胸片和动脉血气也显示患者没有呼吸异常和缺氧情况。

姜XX对鉴定人出庭答复发表意见如下：鉴定人在另案一审中的答复与本次吻合。鉴定人描述的患者状态与患者家属描述的状态亦是高度吻合。因此，我们认为鉴定意见是客观的。不能通过一项指标就能说明患者的情况，鉴定意见进行综合分析是客观科学的。

XX骨科医院预交鉴定人出庭费2000元。

另，XX骨科医院确认对于一审判决计算的各项损失赔偿数额并无异议，仅是对赔偿比例有异议。因对鉴定意见持有异议，XX骨科医院向本院申请重新鉴定。

因双方当事人对一审法院查明的其他事实并无异议，本院依法予以确认。

本院认为,根据双方当事人诉辩意见及法庭调查情况，本案争议焦点为：

一、另案中的鉴定意见是否可以作为本案鉴定意见使用。二、XX骨科医院是否应当为患者的死亡承担侵权责任以及如何承担侵权责任。

一、关于另案中的鉴定意见是否可以作为本案鉴定意见使用的问题。

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括：（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。”鉴定意见属于民事诉讼证据的种类之一，鉴定意见能否作为认定案件事实的依据，与该鉴定意见是在本案中作出还是在其他案件中作出并无必然联系，只要其符合证据的真实性、合法性和关联性，就可以取得证据资格，作为证据使用，法院则根据当事人举证质证情况，判断证据的证明力有无及大小，进而对是否采信该证据作出认定。本案中，虽然涉案鉴定意见系在另案中作出，但该鉴定意见系另案中法院根据当事人的申请，依法委托鉴定机构作出，鉴定内容为患者死因以及XX骨科医院诊疗行为是否存在过错，如存在过错与患者死亡结果之间的因果关系及责任程度，该鉴定意见能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式合法，可以作为本案证据使用。至于该鉴定意见是否被法院采信,能否作为认定案件事实的依据，以及本案是否需要重新鉴定，则取决于双方当事人的举证质证情况以及法院的认证情况。

二、关于XX骨科医院是否应当为患者的死亡承担侵权责任以及如何承担侵权责任的问题。

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据鉴定意见书，患者为急性呼吸循环衰竭死亡，XX骨科医院在诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，责任程度为主要责任。XX骨科医院不认可鉴定意见，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人就患者的死亡原因、患者心包积液的产生原因以及对患者死亡有无影响、XX骨科医院两次拔管行为是否符合拔管指征以及对患者死亡是否产生影响及产生多大影响等问题，出庭进行了答复。根据质询情况，院方主要对患者死亡的真正原因以及尸检时间对于确定患者死亡原因有无实质性影响、患者心包积液产生的原因以及对患者死亡有无影响、院方拔管是否存在过错等问题持有异议。本院对此认为，关于患者的死亡原因,虽然患者作过两次尸检,但是第一次尸检仅是尸表检验，第二次尸检则是解剖检验，第二次检验相对于第一次检验更为科学、全面。虽然第二次尸检系在患者死亡后3个月进行，已非最佳检验期，但现行法律法规对于死亡后多长时间不能进行死因鉴定并无明确规定，鉴定人亦明确本案患者死亡原因较为典型，即使尸检时间距离患者死亡时间较长，亦不影响本案患者的死因鉴定。

综上，XX骨科医院的该项质疑不能推翻鉴定意见。其次，关于患者心包积液产生的原因以及对患者死亡有无影响的问题。XX骨科医院确认在患者术前检查以及其他相关检查中，并未发现心包积液，因此本院不能确认心包积液系患者自身原因导致，而XX骨科医院亦未提交充分证据证明患者死于心包积液或心包积液引发的其他疾病，故XX骨科医院的该项质疑亦不能推翻鉴定意见。至于XX骨科医院的两次拔管行为是否存在过错的问题，虽然XX骨科医院主张为患者拔管时患者各项指标正常，但根据病历记载，院方第一次拔管后患者呼吸异常，院方在较短时间内为患者紧急插管，而第二次拔管后患者脉搏及呼吸频率均较高，院方遂为患者进行面罩吸氧。本院认为，即使如XX骨科医院所主张为患者拔管时患者各项指标正常，但是拔管后患者的临床表现以及院方采取的诊疗行为均表明拔管行为对患者造成了不良影响，而根据鉴定意见，患者恰恰死于急性呼吸衰竭，因此，本院难以认定XX骨科医院为患者的两次拔管行为不存在过错。XX骨科医院对鉴定意见的该项质疑亦不能推翻鉴定意见。综上，本院认为，虽然XX骨科医院对鉴定意见提出异议，但是鉴定人均给予了相对合理的答复和解释，XX骨科医院未提供确实充分的证据推翻鉴定意见，故本院对鉴定意见书予以确认，该鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。XX骨科医院要求重新鉴定的申请，不符合法律规定的条件，本院不予准许。一审法院根据鉴定意见书对过错、因果关系及责任程度的认定，确定XX骨科医院承担70％的侵权赔偿责任，并无不当，本院予以支持。

判决如下：

驳回上诉，维持原判。

交通事故后医疗事故损害心包积液

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