透析出血低分子肝素医疗事故损害

李小东律师对本案的语音讲解。透析液是一个比较复杂的操作。他在使用过程当中，为了防止血液在机器里头凝固需要用一些，荣，可能导致溶血的药有抗凝的药，让低分子肝素钙什么的，肝素钠，嗯所以呢，对透析的患者来说，如果有出血倾向的话，那么，这些抗凝的药物呢，就可能算是一个比较大的副作用就是有危险。本案当中就涉及到这个问题，在透析过程当中啊，这个处发生了变迁，学了什么的，这个应该注意这个出血倾向他没注意到。额，我要提醒大家一件事情啊，大家在做这个司法鉴定的时候，这个申请书啊，一定要包括三项，第一项医院有没有过错？第二项过错和损害后果有没有关系？第三，有多大关系，这多大关系这个申请项目非常重要。就是有过错，这过错是陪你90%还是陪你10%这差距太大了，是吧，那不能只申请说有没有过错申请书上一定要完整的写好申请的三想啊？

X X医院上诉请求：1、撤销一审法院民事判决书第一项，将本案发回重审或改判X X医院不承担赔偿责任；2、本案一审的鉴定费及鉴定人出庭费19000元由X X承担。3、一审、二审诉讼费由X X承担。事实与理由：1、一审法院确认了鉴定意见的证明力，但实际仅采信了鉴定人出庭接受质询时就责任比例所作的说明，而对于鉴定人出庭接受质询时关于生存期的意见未采信，甚至没有在判决书中如实客观描述鉴定人的当庭陈述，一审认定事实错误。2、一审中鉴定程序严重违法，鉴定人当庭陈述明显依据不足，符合重新鉴定的情形，应重新鉴定确定相关事实。3、一审法院认定的各个赔偿项目及数额不当，交通费中包括了患者从北医三院来我院就医的交通费，该交通费发生时，患者尚未与我院建立医疗服务合同关系，不应由我院承担；患者的母亲贾X X为××单位退休职工，未提交证据证明其没有生活来源，故一审法院支持贾X X的被扶养人生活费，不符合法律规定，请求二审法院依法予以纠正。

X X辩称，同意一审判决。1、鉴定意见和鉴定人出庭接受质询给出的意见只是作为案件审理的证据之一，法官有权根据事实和法律规定决定是否采纳。2、是否重新鉴定是由法院来决定的，X X医院需要提出符合重新鉴定条件的证据。3、一审法院认定的各项赔偿数额符合法律规定，我方认可一审法院的判决。

X X向一审法院起诉请求：1.判令X X医院赔偿我方护理费2256元、交通费300元、住院伙食补助费1200元、营养费720元、被扶养人贾X X的生活费45802.5元、死亡赔偿金898603元、丧葬费38780元，共计987661.5元，按照65%的责任比例计算，合计641979.98元；2.判令X X医院支付我方精神损害抚慰金5万元；3.判令鉴定费19000元由X X医院负担；4.判令诉讼费由X X医院负担。

一审法院认定事实：

沈×2因急性肾功能衰竭、胃癌晚期多发转移于2015年8月28日至2015年9月1日在X X大学第三医院急诊抢救室急诊留观治疗，后因胃癌放化疗后少尿3天于2015年9月1日就诊于X X医院，医患双方于当日签署《血液透析治疗知情同意书》。其后，X X医院先后于2015年9月2日、9月4日、9月7日、9月10日对沈×2进行了血液透析。2015年9月5日沈×2经检查大便潜血阳性，X X医院于2015年9月9日为沈×2行膀胱镜检查及输尿管逆行插管术以解决其肾及输尿管上段积水问题。2015年9月10日沈×2在进行血液透析时出现呕血症状，呕血量约100ml，X X医院将沈×2转入ICU继续治疗，给予输血、止血等抢救措施，后因上消化道大出血、多脏器衰竭，沈×2于2015年9月13日3点38分因抢救无效死亡。沈×2在X X医院住院期间共花费医疗费74700元，事发后X X医院已将医疗费全额退还沈×2家属。经询，沈×2家属同意在本案中将医疗费一并处理。

沈×2去世后，沈×2家属认为X X医院在对沈×2的诊疗过程中存在医疗过错，故向法院提起诉讼，要求X X医院承担相应赔偿责任。经沈×2家属申请，并经双方协商，法院依法委托X XX X司法鉴定所就X X医院对沈×2的诊疗过程是否存在医疗过错、如存在医疗过错，该过错行为与沈×2的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行了鉴定。X XX X司法鉴定所于2016年10月20日出具《司法鉴定意见书》，结论为：

医方对患者的救治过程中，医方存在违反《临床技术操作规范肾脏病学分册》关于“[血液透析中临床急性并发症及处理]8.出血”规范要求的医疗过错，即医方在发现患者大便潜血试验阳性的病情变化后，没有排查可能的出血部位、没有进行凝血6项检查、没有排查是否存在“严重性活动性出血”的相对禁忌症、大便潜血试验阳性时使用低分子肝素钙的风险，也未进行告知，存在未完善相关检查及告知不足的医疗过错。

同时，患者最终不良后果的产生，除患者胃恶性肿瘤，多发转移，肾功能衰竭病情严重所致外，损害后果的发生，与医方未按规范要求的“有活动性出血者可以用枸橼酸盐抗凝或不用抗凝药透析”的医疗过错之间存在因果关系。在当时医疗水平下，仍然存在对此类（胃恶性肿瘤、多发转移、肾功能衰竭）晚期癌症患者救治难度大，救治失败的科学局限性，患者最终发生因上消化道大出血、多脏器衰竭抢救无效死亡的损害后果，是复杂的多因一果的因果关系。

据此，鉴定机构认定：X X医院在对沈×2的医疗过程中存在医疗过错，与患者抢救无效死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，但就责任比例鉴定机构未予明确。为此，沈×2家属申请鉴定人出庭接受质询，X X医院对鉴定结论不服，要求鉴定机构明确医院的责任程度，并要求在不考虑医院过错的前提下，对患者自身胃癌晚期预期生存期间进行补充鉴定。鉴定人在出庭接受质询时表示，在医患双方对呕血和咳血不存在争议的情况下，医院的医疗过错主要表现在：患者在出现大便潜血阳性的情况下，医院没有排查可能的出血部位以及进行凝血的六项检查，更没有排查是否存在严重性活动性出血的相对禁忌症，在这种情况下医方在对患者进行透析时继续使用肝素钙，进一步促进和加重出血的风险，考虑医院的责任为同等或主要责任，责任比例为50%至75%。此外，在不考虑医院过错的前提下，根据全国高等学校内科学第八版第六章胃癌预后项全球胃癌治疗的最佳临床数据，胃癌晚期患者五年生存率约为百分之七至百分之三十四。沈×2家属预付鉴定费15000元及鉴定人员出庭费4000元。庭审中，沈×2家属明确表明其对患者沈×2去世前的出血是呕血还是咳血不存在争议，X X医院要求按照5年期计算沈×2的死亡赔偿金。

一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人身体造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，医患双方就X X医院对沈×2的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系等存在争议，本案根据沈×2家属的委托及双方协商的结果，依法委托X XX X司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，鉴定程序合法，故法院对鉴定结论的真实性、合法性予以确认。鉴定结论虽未就责任比例予以明确，但鉴定人在出庭接受质询时已就责任比例明确进行了说明，该说明与鉴定结论具有同等效力，法院予以采信。根据鉴定人出庭接受质询的结果并结合本案的实际情况，法院确定X X医院在对沈×2的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与沈×2的死亡后果之间存在因果关系，X X医院承担主要责任，责任比例为55%。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明确规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。该条规定并未将死者的预期生存期限作为计算标准的考量因素，故X X医院要求按照沈×2的预期生存期限计算死亡赔偿金的主张，缺乏法律依据，法院不予采信。

判决：

一、被告X XX X中西医结合医院于本判决生效后十日内支付原告X X护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失共计538535.98元；二、驳回原告X X的其它诉讼请求。

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