• 首页
  • 手机找法网

当前位置:找法网>三明律师>尤溪县律师>黄发坦律师>律师文集> 正文

医疗纠纷死因鉴定机制探析

作者:黄发坦 来源:找法网 日期:2020-09-11 14:08

    

  医疗纠纷死因鉴定机制探析

  黄发坦  福建谨而信律师事务所

  内容提要:近年来随着医患矛盾进一步升级,特别是患者死亡案件医患矛盾更加尖锐,该类型医疗纠纷案件数量急剧上升。由于该类型纠纷具有高度医疗专业性、技术性等特征,相当部分需要经过死因鉴定程序,而医疗纠纷死因鉴定目前存在二元模式,即医疗机构尸检、司法鉴定机构法医类鉴定。本文通过对医疗纠纷死因鉴定的现状、存在的问题的分析,建议摒弃医疗机构尸检,建一步完善法医类鉴定, 有利于查明患者真实死因,有助于分析医疗行为有无过失,为医患双方合法利益服务,促进临床医学的进步。

  关键词:医疗纠纷  死因鉴定 尸检

  随着《医疗纠纷预防和处理条例》的实施,医疗纠纷死因鉴定仍存在二元鉴定模式,即医疗机构尸检、司法鉴定机构法医类鉴定。目前大部分死因鉴定均采用医疗机构尸检。医疗纠纷进入诉讼程序后,法院对大部分案件均启动司法鉴定机构法医类鉴定,鉴定机构的选择成了该类型案件的争议焦点之一。医方一般选择医疗机构尸检,而患方大多数选择司法鉴定机构法医类鉴定,医患双方在鉴定机构选择上发生严重分歧,更加激化双方矛盾。因此,作者认为对医疗死因鉴定进行重构已势在必行。

  一、医疗纠纷死因鉴定的历史沿革、发展及现状

  死亡原因是造成死亡的原因,简称死因。按照世界卫生组织在《国际疾病分类》中的建议,已为许多国家承认的死因概念,是指所有直接导致或间接促进死亡的疾病或损伤,以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况,即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老等因素。人的死因有时简单明确,有时却很复杂。在许多情况下, 死亡不是单一疾病或损伤的后果,还有一些其他因素在死亡发生的不同环节上不同程度地起着作用。死因的着重点在于明确原因, 死亡是该原因的结果。死因鉴定是法医学(特别是法医病理学)的核心和首要任务, 具有极为重要的法医学意义。 [1]

  1987年前,我国法律、行政法规及规章对于死因鉴定仅有零散的少量规定。国务院于1987年发布《医疗事故处理办法》,正式将死因鉴定纳入法律调整对象。这一时期死因鉴定由卫生行政部门指定医院病理科医生实施,即医疗机构尸检,规定尸检必须48小时内进行,医、患任何一方拒绝或拖延的将由其承担不利后果。2002年的《医疗事故处理条例》对死因鉴定制度做出了重大修改。如时间上,对具备尸体冻存条件的,可以延长至7日;程序上,规定二元模式,死因鉴定由具备相应资质的机构和病理科医生实施,即医疗机构尸检、司法鉴定机构法医类鉴定。该《条例》颁布后,在一定时期,对缓解医患矛盾和促进医疗进步起到了积极的作用。随后,原卫生部颁布《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》,针对尸检机构及专业技术人员资格作出相应具体规定。2018的《医疗纠纷预防和处理条例》对死因鉴定增加了一些内容,如患者死亡的,医院应当向患者家属履行告知有关死因鉴定的规定;死因鉴定由具备相应资质的机构和病理专业医生实施;医患双方可以委派代表观察尸检过程。

  二、医疗纠纷死因鉴定存在的问题分析

  尸检即尸体解剖,是指对已经死亡的机体进行解剖检验以查明死亡原因。尸检目的就是为了明确死亡原因,同时也对临床诊断进行印证。目前死因鉴定存在二元模式,医疗机构尸检、司法鉴定机构法医类鉴定。医疗机构尸检是医疗机构根据当地卫生行政部门委托对患者尸体解剖检验并进行分析、判断、鉴别的活动。司法鉴定机构法医类鉴定,是指司法鉴定机构接受司法部门或相关单位委托后,通过尸体解剖检验以及相关分析,对有关的医学专业问题进行判断、推断的活动。两者从启动程序、组织机构形式、鉴定人专业结构、鉴定角度、鉴定依据等方面均存在重大区别。法医参与死因鉴定,其具有医学知识,又具法律知识,但最大问题是法医素质参差不齐,基层法医人力资源严重不足。据统计,上海市司法鉴定中心受理鉴定的300多例医疗纠纷中,有80%的医疗鉴定被推翻[2]。这里有相当部分就是由于专业素养的不足导致的。

  作者赞同法医类死因鉴定,虽然法医鉴定人员存在实践不足等问题,但与医疗机构死因鉴定相比仍更具有很大的优势。在医疗纠纷中,患者死亡,医患双方对死因持有异议。在法院的审理过程中,对于患者死亡是否与医院存有因果关系的判定就尤为重要了,此时,死因鉴定是其中一种判定方法。医疗机构尸检存在的相关问题,具体分析如下:

  第一,医疗机构尸检公正性、合法性令人质疑。

  医疗机构接受卫生行政部门委托进行死因鉴定,鉴定人一般是病理科医生,其权利来源为原卫生部的《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》相关规定,鉴定人没有经过专门培训,也不具备法律知识,仅是病理专业医生。鉴定意见书通常仅由该医疗机构病理科盖章,没有医生签名,即使鉴定意见书有医生签名,也没有附相关资质说明,因此,该鉴定意见书的合法性令人质疑。医疗机构进行死因鉴定,也存在“亲亲相护”之嫌。许多地方仍由轮流值班医院进行死因鉴定,这其中利害关系,也就不得而知了,医学机构公正性显然也就大打折扣。而法医类死因鉴定,独立于医疗机构之外,具有中立性,社会普遍认可,更不存在合法性问题。

  第二,拒绝出庭质询。

  医疗机构作出死因鉴定意见书,由于仅有该医疗机构病理科盖章,有些并没有医生签名,医生也没有出庭质询的义务。实践中,即使死因鉴定意见书有医生签名,医生也拒绝出庭接受质询。虽然《民事诉讼法》第七十八条对鉴定人出庭作了规定,但是实践中医生基本上不出庭,导致患方对鉴定意见提出异议,并请求鉴定人出庭参加质询,而医疗机构又拒绝出庭作证。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条的规定,医生拒绝出庭作证,患方对鉴定意见又不认可的,该鉴定意见不能被法院采信,进而可能导致医疗过错鉴定无法正常进行。而法医类死因鉴定程序相对完善,不存在鉴定人拒绝出庭质证情形。

  第三,费用承担不合理。

  根据《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》的规定,尸检费用会有两种不同的承担方式。如果属于医疗事故的,尸体检验相关的费用由医疗单位全部承担,死者家属或死者所在单位不用承担任何与尸检有关的费用;如果不属于医疗事故的,医院只承担其中的尸检费,而其他的费用,如尸体的运送费、保管费等则由死者家属或死者所在单位承担。同时,医疗机构大部分也不出具正式收费票据,可见,该费用承担不够合理,还存在收费管理混乱情形。费用承担也是患方考虑的重要因素之一,许多患方考虑到需要承担昂贵的费用后,就放弃了死因鉴定。

  随着《侵权责任法》等法律的实施,法医参与死因鉴定提供有利的条件和机会。我省卫生行政部门一般委托轮值医院进行死因鉴定,个别患方有特别要求,卫生行政部门才会让医患双方协商,若双方协商一致,由法医类死因鉴定时,才可能启动法医类死因鉴定。实践中,我省大部分死因鉴定仍由医疗机构进行。由于死因鉴定需要在48小时内启动,时间仓促,导致法院委托进行死因鉴定案件极少。各地方法院委托死因鉴定,基本上从司法鉴定机构名录中选定,而司法机构鉴定存在无独立解剖室、病理室等困窘。目前我省而言,医疗机构死因鉴定仍占绝大部分,也成为患方拒绝死因鉴定的重要原因之一。

  三、建议摒弃医疗机构死因鉴定,建一步完善司法鉴定机构死因鉴定制度

  目前,死因鉴定的二元鉴定并存模式为当事人提供了选择余地,对于患方而言,医疗机构间存在“亲亲相隐”之嫌疑,基于自身的利益考虑,患方显然希望启动司法鉴定机构进行死因鉴定,但启动法医类死因鉴定困难重重,导致原有对立矛盾进一步恶化。因此,作者认为,有必要对目前二元模式死因鉴定进行重构,建一步完善司法鉴定机构死因鉴定制度,具体建议如下:

  第一,完善司法鉴定机构死因鉴定启动程序

  患者死亡后,无论是患者家属还是医院方,为了得到死亡与医疗行为是否有直接的关系的结果,都可以申请进行尸体的检验,但无论尸检由谁提出,也无论患者家属是否同意进行尸检,都应得到患者家属的书面认可才可以进行。根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定,患者死亡的,医院应当告知其近亲属有关尸检的规定。死者的家属对死因的任何异议都可能启动尸检程序。因为进行尸检有48小时内及最晚不超过七天的规定,超过这一时间,即没有再进行尸检的意义了。因此,医患双方应该及时决定是否进行尸检,以便给尸检机构留出必要的准备时间,从而及时进行尸体解剖。另外,由于决定医疗尸检的权利在于患者家属,不论家属是否同意医疗尸检,都应具有书面签字的文件,若在规定的时间内患者家属没有进行同意或不同意的签字,应该视为患者家属放弃了医疗尸检。

  患方或医患双方向卫生行政部门申请启动死因鉴定程序。卫生行政部门应该建立死因鉴定程序,建议适用法院启动鉴定模式,即医患双方协商能达成一致的,由双方共同选定的司法鉴定机构进行死因鉴定。双方协商不成的,从入库司法鉴定机构目录中随机选定,全程可以参照法院选定鉴定机构的模式,使鉴定启动程序公正、透明。

  第二,完善死因鉴定受理制度。

  对于患者死亡,患方对死因有异议,确有必要的,才进行尸检。根据《医疗事故处理条例》规定,只有死因不明或无法确定,患方对医方给出的临床死亡原因有异议,才有启动尸检的必要性。如果患方对死因没有异议,对医方给出临床死因也没有异议,显然就没有尸检的必要,该类型也就不应当受理。例如,临床诊疗过程中,患者没有救治希望时,医疗机构都会跟患者交代病情,告诉其生存希望渺茫,为避免人财两空,建议放弃治疗出院,而作为患方,也希望患者能回当地办理后事,患者出院后立即死亡。此时因为患者在医疗机构经过了一系列影像学、生化检查以及各个科室的会诊,患者的病情明确,出院后死亡原因也是明确的。另,部分患者死亡原因无法通过尸检获取,比如药物剂量或者输液问题,无法通过尸检获取准确的死因,必须通过分析临床诊疗过程,方能得到准确的死亡原因。因此,有必要完善死因鉴定受理制度,做到“患方对死因不明或死因有异议的,”且从技术角度确有必要或可行的,才予以受理。

  第三,建立完善法医专家库,完善尸检过程公开制度

  目前,各省相当部分设区的市已建立法医专家库,医患双方可以自行派代表参加尸检过程,也可以在卫生行政部门主持下从法医专家库中选定一名法医专家作为自己的代表参加尸检过程,专家费用由申请方自行承担,之后,也可以在庭审过程中以专家证人形式,参加庭审质询,既可以增加鉴定过程透明度,也可以弥补患方专业上的弱势。法医专家在尸检现场及质询工作中起着无法替代的作用。做到专业问题由专业人员负责的原则,这样才能使《医疗纠纷预防和处理条例》的规定得到切实实施。

  医疗尸检也有一定的局限性,尸体检验虽然是目前明确死因的最重要的手段,但仍会由于当前医学水平以及尸检本身技术水平的限制,使某些问题不能解决。医疗活动是专业知识严重不对称的活动,作为缺乏医学专业知识的患方,经过法医专业人员全程参与,更能了解和理解尸检过程,以及尸检局限性,有利于双方沟通交流,有利于矛盾的最终解决。

  第四,司法鉴定机构不得拒绝鉴定,建立完善死因鉴定司法援助

  既然司法鉴定机构已列入卫生行政死因鉴定库,那么,其对卫生行政部门的委托或指定必须受理,不得拒绝。实践中,司法鉴定机构挑肥拣瘦,以人员不足或没有病理室或解剖室为由拒绝死因鉴定。同时,鼓励从事死因鉴定的司法鉴定机构建立病理室、解剖室,或与相关医院开展合作模式解决相关设施设备不足的问题,聘请资深临床病理专家强化技术力量。在医疗纠纷的司法鉴定中,部分鉴定人因不具备临床医学知识,对于疾病的病理生理过程以及疾病转归的过程不具备相应专业知识,片面要求案件必须有尸检结论才受理,这种类型,实为变相拒绝鉴定行为。

  由于死因鉴定费用一般由患方先行垫付,而部分患方,因经济困难、无力承担鉴定费用而拒绝死因鉴定,因此,建立完善死因鉴定司法援助,尤显重要,让患方不因费用问题,而放弃死因鉴定救济途径,有利于社会矛盾的化解。

  第五,建立当地医疗调解委员会介入死因鉴定制度。

  患者死亡的医疗纠纷中,双方矛盾较大,虽然医方根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定,告知其近亲属有关尸检的规定。由于患方抵触情绪较大,患方经常出现既不同意尸检,也不签字拒绝,更不配合尸体火化。此时,医疗调解委员会作为第三方,及时介入,告知患方尸检的相关权利,拒绝尸检,对患方会产生的后果,如“拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。”患方只能认同临床死因作为最终死因结论。不进行尸检并不意味着不能从医学上确定死因,只是医学上的死因是无尸检结论支持的、来自对患者病历资料等主、客观证据的临床死因。若不进行尸检,患方对医方或医疗事故鉴定委员会的临床死因诊断只能选择认同和接受,难有证据予以反对和推翻。因此,患者死亡后,家属签字拒绝进行尸检要非常慎重,在就诊过程中,患者选择“拒绝”属法律上的知情而不同意,“拒绝”不当可能会付出医学和法律代价。医疗调解委员会作为独立的第三方,患方一般更容易接受,使患方在死因鉴定程序上能够理性对待,更好地维护自身合法权益。

  第六,对死因不明或死因有争议的案件,加强宣传尸检意义。

  由于我国风俗死者为大思想的影响,许多患者家属对尸检很难接受。医疗尸检对遗体的影响:包括①尸体体貌的破坏。尸体检验必然会导致遗体体貌的损坏,使遗体表面留有缝合切口。尤其需要对面部进行局部解剖检验时,会使面容受到损坏,另外,有时也会因需要而使遗体外形的完整遭到破坏(缺损),如五官等。②遗体器官的缺失。目前仍有家属要求仅进行局部或部分解剖的情况,这对于死亡原因的推断会产生一定影响,对医学发展、死者都是不负责任的,应该尽量避免。尸检意义也是显而易见的,在死因存在争议的前提下,有利于查明患者的真实死因,保障诉讼程序的顺序进行,也有利于化解医患矛盾和合理合法地解决医疗纠纷。因此,加强死因鉴定意义宣传,对查明死因有着重要意义。

  重新构建新型的死因鉴定制度的必要性,是显而易见的。尸检的重要性在医疗纠纷案件中,它涉及赔偿与法律的问题,无论是医患双方协商解决,还是提请法院诉讼,都必须明确死亡原因,否则无法进行合理的赔偿及案件的处理。而法医病理学尸体检验是查明死因最直接、最主要和最有效的手段。法医死因鉴定介入医疗纠纷诉讼的作法至关重要。解决涉及医疗纠纷患者死亡的案件,常需要医疗鉴定结果,在裁决前一般均需作尸体解剖以明确死因,进而评估临床诊疗行为是否正确恰当。因患方的原因未进行尸检,导致无法查明死亡原因,导致无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的,患方应承担不利的法律后果,甚至是败诉风险。同时,谚语有云“程序是法治和恣意而治的分水岭。”因此,建立完善死因鉴定程序至关重要,只有将死因鉴定程序公开透明,对相关程序进行优化,克服司法鉴定专业技术、设施设备不足的弱点。这样有利于医疗损害案件定纷止争,较好平衡医患关系,也有利于促进医学进步。

  文献参考

  [1] 官大威.法医学辞典:化学工业出版社,2009年。

  [2] 蒋德海:《关于〈医疗事故处理条例〉的实践思考》,载《法律适用》2002年第11期,第53-56页


以上内容由黄发坦律师提供,若您案情紧急,找法网建议您致电黄发坦律师。

黄发坦

执业机构:福建谨而信律师事务所

手机:13405961130

在线咨询黄发坦律师

地区:

律师综合信息

  • 用户推荐热度: 5.0

  • 累计帮助用户量:98

  • 评价:3

验证手机

通过上面数字验证获取短信验证码

咨询电话:13405961130
找法网二维码

微信扫一扫,关注律师微信