电子病例篡改鉴定医疗事故损害

       原告于XX向本院提出：我母亲于2017年10月21日因心脏病入住XX市中心医院三部呼吸心内科。10月29日晚十点多钟，我母亲突然在睡眠中“哎呀”一声，表情痛苦，当晚值班的中心医院一部肾内科医师梁XX在没有排查病情病因的情况下胡乱用药，态度消极应付了事，第二次出诊仍然如此，仅仅做个心电图应付了事，逼得我亲自为母亲排查病因，当我预知药物致其疼痛原因时主动停止用药并能唤醒老人，同时知道了老人丧失语言能力并且抽搐,此时进门的梁XX大发雷霆，态度恶劣到了极点，因为一次次的我找他影响他睡觉了，并大叫找他干啥找他也没有办法等，由于被告的漏诊，延误了治疗时机以致我母亲因急性脑血管并多发腔梗于10月30日上午九时许不治而亡，事后发现病志里10月29日晚至30日凌晨处置与用药医师的名字不是梁XX而是郭XX，对于梁XX为什么伪造病志，恳请法院进一步调查审理，并封存病志。因院方医护人员的不负责任给我及家人造成了极大的损失，心理伤害及人生变故后果严重，影响极坏，为维护原告合法权益，为保障人民的医疗安全，正常秩序依照民法等规定，提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的请求，以抚慰死者亡灵。重审时，原告变更诉讼请求为：1.请求被告赔偿原告经济损失228730.30元，精神损失费100000.00元。2.请求被告承担鉴定费20000.00元。3.被告承担诉讼费用。

       被告XX市中心医院辩称，1.XX理工大学司法鉴定中心无电子数据（电子病历）司法鉴定资质和电子数据司法鉴定业务范围，本次鉴定已超出登记的业务范围，依据《司法鉴定程序通则》第15条规定，该鉴定结论不具有合法性。被告提供不具有电子数据司法鉴定业务范围及就“声像资料鉴定”与“电子数据鉴定”属于不同类别的司法鉴定范围和案涉鉴定机构与具有电子数据司法鉴定业务范围鉴定机构的机构许可证的对比等内容提供相关证据。2.案涉司法鉴定结论中《综合分析》及《鉴定意见》相互矛盾。案涉司法鉴定结论得出不具有真实性无相关证据。3.案涉司法鉴定结论鉴定过程中出现的情形，均属于违反病历（电子病历）书写和录入规范，并不存在伪造、篡改病历的情形。并且该违反病历书写规范和电子病历录入规范的行为，并不能给患者造成死亡的损害后果。4.依据《侵权责任法》第57条、58条等规定及医疗损害责任纠纷司法解释的第四条的规定，原告就是否受到损害负有举证责任。5.本案司法鉴定的对象为电子病历数据，而非“声像资料”，涉案司法鉴定的“鉴定材料”1文件名为“1.xlssx”，编号为[2019]sx58-jc1属于电子病历数据，不属于声像资料。“鉴定材料”2、4、6均属于声像资料，不属于电子数据，案涉司法鉴定机构并不具备医疗损害司法鉴定资质和业务范围，不得将病案号604452住院病案作为鉴定材料。6.被告对患者的诊疗过程没有违反常规病历修改,符合修改规定，而且修改内容并没有给患者造成任何伤害。7.梁XX原来属实是规培医生，但在患者杨XX住院期间他已经规培完毕，不是规培医生，而是临床医生。8.患者2017年10月之前的就诊记录，可以证明患者因病死亡，被告未造成患者损害，属于疾病的自然归转。综上，在案涉司法鉴定结论不具有合法性的前提下，又无诊疗行为给患者造成死亡的损害后果的有效证据，被告不具有过错，故不承担赔偿责任。

经审理查明，原告母亲杨XX（1935年11月5日出生）于2017年10月21日入住被告XX市中心医院三部呼吸心内科，入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、新功能六级、心率失常、心房颤动、胆囊结石伴有急性胆囊炎、原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、糖尿性肾病、泌尿系统感染。10月29日晚10时左右，杨XX病情加重，当晚实际治疗医生为梁XX，但被告住院病案的临时医嘱记录单中记载医生为郭XX。10月30日早晨7、8时左右，家属将杨XX从被告三部转到一部急诊，9时许杨XX死亡。XX市中心医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因：心力衰竭。

原告诉至本院后，在原一审时提出对被告的住院病历真伪、被告医疗行为过错及损害结果原因进行鉴定，XX市中级人民法院选定北京XX司法科学证据鉴定中心进行鉴定，北京XX司法科学证据鉴定中心于2018年12月11日向XX市中级人民法院出具（京）XX司鉴[2018]文鉴字第553号（序）《不予受理通知书》称“该案鉴定困难，超出我中心能力”，于2018年12月25日向本院出具（京）XX司鉴[2018]医鉴字第981号《关于不予受理杨XX医疗纠纷鉴定的函》称，“医患主要争议焦点之一是病历真实性及医务人员资质问题，不属于我中心法医学鉴定评价范畴；现有材料未见尸检报告，患者确切死因无法明确，在评价医疗诊疗行为上存在客观困难性，超出我中心技术评价能力范畴，根据《司法鉴定程序通则》之相关规定，本案鉴定委托不予受理”。

在重审过程中，经XX市中级人民法院选定先后委托辽宁XX司法鉴定中心、沈阳XX司法鉴定所对被告的诊疗行为有无过错，诊疗行为与杨XX的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年8月19日辽宁XX司法鉴定中心向XX市中级人民法院出具辽正[2019]（法）临函字第46号《不予受理告知书》称，“因被鉴定人杨XX已死亡，以上委托鉴定事项超出本鉴定中心鉴定业务范围”；沈阳XX司法鉴定所于2019年9月12日向本院出具《不予受理通知书》称，“我们认为未提供抢救记录等与死亡有关的病历材料、未提供尸检报告，鉴定材料不完整、不充分，……经研究决定不予受理”，于同年10月14日出具《不予受理通知书》称，“审查2019年10月10日补送的鉴定材料，判定被鉴定人家属认为病历及心电图系‘虚假、伪造’，因其病历材料的真伪存在争议，无法作为鉴定材料使用，且杨XX无尸检报告，其具体的死亡原因我所不能认定，……经研究决定不予受理”。后经XX市中级人民法院选定XX理工大学司法鉴定中心，对被告医疗单位病历（电子病历）真伪进行鉴定。XX理工大学司法鉴定中心于2019年12月12日作出《司法鉴定意见书》分析：“杨XX电子病历中存在书写不规范的内容，存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在患者杨XX2017年10月30日死亡之后还有患者病情好转等查房的记录”，鉴定意见为：“在此电子病历中存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在修改现象，此电子病例不具有真实性”。原告提交了预交鉴定费发票，金额20000.00元，出具单位XX市理工XX司法鉴定技术研究院。XX理工大学司法鉴定中心《司法鉴定许可证》载明的业务范围为：微量无证鉴定、声像资料鉴定、痕迹物证鉴定（限交通事故痕迹鉴定）。被告对该鉴定中心的资质以及原告提交的发票提出异议，认为本案为电子数据鉴定，而XX理工大学司法鉴定中心不具备相关资质，发票出具机构不是本案的鉴定中心。针对资质问题XX理工大学司法鉴定中心书面答复称“我机构行政许可范围是声像资料，包括电子数据”。2020年6月8日，辽宁省司法厅“关于XX理工大学司法鉴定中心鉴定意见书的咨询复函”为：声像资料鉴定业务范围包括电子数据鉴定。

在法院向被告释明权利后，被告于2020年7月6日书面表示“不申请患者杨XX的病志修改内容进行恢复鉴定”。

另查明，原告于XX要求被告赔偿的损失有：其母亲杨XX在被告医院诊疗时发生的医疗费3537.30元、护理费1426.50元、住院伙食补助费1000.00元、营养费1000.00元、复印费26.00元、死亡赔偿金186710.00元、交通费484.00元、丧葬费34546.50元，鉴定费20000.00元，精神抚慰金100000.00元。

上述事实，有原、被告双方当事人陈述、住院病案、死亡证明、北京XX司法科学证据鉴定中心《不予受理通知书》《关于不予受理杨XX医疗纠纷鉴定的函》、辽宁XX司法鉴定中心《不予受理告知书》、沈阳XX司法鉴定所《不予受理通知书》、XX理工大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》、《关于XX理工大学司法鉴定中心鉴定意见书的咨询复函》等证据资料载卷为凭，经开庭质证，本院审查，可以采信。

本院认为，民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人造成死亡的，应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金和处理死亡事务交通费等。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，双方当事人对被告为患者实施了诊疗行为以及患者死亡的事实均无异议，结合医疗损害侵权责任构成的四要件，本案的争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害结果之间的因果关系。

一、关于被告的诊疗行为是否存在过错。

      首先，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写医嘱单、检查报告、护理记录等相关病历资料，确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。本案中XX理工大学司法鉴定中心鉴定意见为“在此电子病历中存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在修改现象，此电子病例不具有真实性”，被告认为声像鉴定不包括电子数据鉴定，对XX理工大学司法鉴定中心的资质提出异议，但对曾修改过杨XX病历、以及在杨XX死亡后仍持续进行病历记录的客观事实予以承认，同时辽宁省司法厅“声像资料鉴定业务范围包括电子数据鉴定”的复函及司法部2020年6月23日印发的《声像资料司法鉴定执业分类规定》均明确声像资料司法鉴定包括录音鉴定、图像鉴定以及电子数据鉴定，据此，本院对XX理工大学司法鉴定中心关于本案病历存在修改的鉴定意见予以采信。

       其次，被告不申请对案涉病志修改内容进行恢复鉴定，应视为对相关权利的放弃，综上，按照《侵权责任法》相关规定，“伪造、篡改或者销毁病历资料”，患者有损害的，推定医疗机构即被告存在过错。

二、被告的过错与杨XX死亡之间的因果关系。

       关于医疗损害责任纠纷中过错行为与损害后果之间因果关系及原因力大小等判定属医疗专门性问题，应当由鉴定机构进行鉴定。本案亦多次委托多家机构就该问题进行鉴定，但均“不予受理”，原因有二：1.无法提供真实完整的病历资料；2.未提供尸检材料。因此，虽推定本案被告在对杨XX的诊疗行为存在过错，但无法确定其过错与杨XX死亡之间的因果关系以及原因力的大小，造成无法鉴定的原因既有被告对病历多次修改、书写不当等，导致现存病历无法作为鉴定依据，也因原告未能进行尸检或者保留尸体，造成客观上的举证不能。原告母亲杨XX在就诊时已是81岁高龄老人，入院诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、新功能六级、心率失常、心房颤动、胆囊结石伴有急性胆囊炎、原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、糖尿性肾病、泌尿系统感染共11种疾病，而死亡原因为心力衰竭。结合死亡证明推断的死亡原因与杨XX基础性疾病存在极大关联性、以及杨XX入院时的诊断情况本院酌定被告承担30%的责任。

原告于XX主张的其母亲治疗期间的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、复印费，因其母亲已实际就医，该费用均为医治杨XX而发生，故对其该部分请求本院不予支持。原告的合理损失有：死亡赔偿金186710.00元、丧葬费34546.50元、处理死亡事务交通费484.00元，以上合计221740.50元，本院予以支持。原告主张的鉴定费，因其提交的鉴定费收据非法院委托的鉴定机构出具，故本院不予采信，关于该费用原告可待取得相关证据后另行主张权利。关于精神抚慰金，因被告诊疗行为的过错，特别是在杨XX去世后仍然记录对杨XX查房记录等，对杨XX子女精神上造成了严重伤害，被告应当对其进行精神损害赔偿，本院酌定精神抚慰金10000.00元。

       综上依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第二十二条、第三十四条、第五十八条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告XX市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告于XX各项损失221740.50元的30%，即66522.15元。

二、被告XX市中心医院于本判决生效后十日内给付原告于XX精神抚慰金10000.00元。

电子病例篡改鉴定医疗事故损害    （2019）辽1402民初2167号

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