术后硬膜外血肿医疗事故损害

李晓东律师对本案的语音讲解。硬膜外血肿是一种特殊类型的脑出血，他大多数是由外伤导致。一般不会因为自身的原因导致。我们常说的脑出血是指脑实质内出血，不是硬膜外出血。本案所涉及的硬膜外血肿就是手术导致的出血了。所以呢，专家说话比较客气，他认为还是和手术有关，一般的说来，这种情况医院也会承认和手术有关。

        那么这种出血是不是医院承担全部责任呢？那不一定，手术本身有风险。嗯，有的时候出现了这种合并症嘛，呃，一方面要考虑医生的故事。另一方面还要考虑手术本身就有一定的风险，手术有一定的难度，比较复杂的手术都会出现一些意想不到的问题。所以呢，这类案子经过医学的鉴定，医院的责任一般都是一部分。还有一部分呢需要患者自己来承担。

      原告尚X X向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担给原告造成医疗损害的各项损失50000元(庭审时原告变更诉讼请求损失数额为103954元);2.诉讼费、鉴定费等一切费用由被告承担。事实和理由：2017年12月7日原告因颅面骨畸形在被告处住院治疗,于2017年12月9日16时进行颅骨外板取骨术+颧眶部植骨再造+上睑筋膜组织瓣制备转移修复下睑+外眼眦上移固定术,术后发现硬膜外血肿、脑梗死等症状,当日23时15分行血肿清除术。出院后原告经常脑昏、脑胀、意识不清。原告认为被告医护人员的诊疗行为及手术操作存在过错,严重损害了原告的身心健康,经协商未果,特具状起诉。

被告中心医院辩称，关于尚X X医疗争议案，我院经认真讨论分析，现答辩如下：

     病情陈述。尚X X,男，16岁，主因颌面部发育不良16年于2017年12月7日8:43入我院治疗。入院后查体见：患者面型对称，眶周及颧部畸形，骨组织发育不良，局部缺损凹陷，部分颧骨缺如，外眦下移，眼裂向下倾斜，下睑缘内2/3睫毛稀少，局部缺失，上颌骨前突、下颌骨后缩，颏后缩，小颏畸形，听力弱。头颅CT示：1.左颞部蛛网膜囊肿或表皮样囊肿？2.两侧颧弓骨质不连续，考虑先天性发育异常。根据临床表现、专科查体及辅助检查初步诊断：1.Treacher-colion综合征（患者双侧眼裂，眼眶发育畸形，双侧颧弓发育无连续性）；2.小颏畸形，入院后完善各项化验检查，查无明显手术禁忌，向患者及家属详细交代病情、手术方案及相关手术风险，并征得其签字同意后，积极准备，邀请X X医院颅颌面中心X X主任于2017年12月9日在全麻下为患者行“颅骨外板取骨术+颧眶部植骨再造+上睑筋膜组织瓣制备转移修复下睑+外眦上移固定术”，术中生命体征平稳，于16:00拔除气管插管后患者呼吸及氧饱差，吸气时三凹征明显，P140次/分、R35次/分、Bp120/80mmHgSPO285%呼叫反应差，结合患者病史考虑患者小颏畸形，插管引起呼吸道水肿，舌后缀，出现阻塞，向患者家属交代病情，建议气管切开解除气道梗阻现象，患者家属签字同意后，立即行“气管切开术”，术后呼吸及氧饱较前改善，P90次/分、R25次/分、Bp110/79mmHgSPO291%，术后安返病房，同时持续心电血氧监测,密切观察病情变化。18:50患者呼吸及氧饱正常，双侧瞳孔等大、对光反射正常，吸痰后呛咳反应弱。科室讨论后请神经外科会诊并给予头颅CT检查，除外颅内异常。19:07头颅CT回报：硬膜外血肿，占位效应显著。立即转入神经外科治疗，并于急症全麻下行“开颅硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后经治疗后病情逐渐好转，联系康复科进行康复训练,于2018年2月22日好转出院，建议其积极配合康复科进行不间断正规康复训练。出院时患者双侧肢体活动可，行走可。

     2018年4月16患者为求颅骨修补再入我院，入院后完善各项化验检查，查无明显手术禁忌，于2018年4月20日在全麻下行人工钛网材料颅骨缺损修补术，手术顺利，经治疗病情好转于2018年5月3日出院。出院情况：患者病情平稳，神志清楚，问答正确，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，脊柱四肢无畸形，右侧肢体肌力4＋级，左侧肢体活动自如，双下肢无指凹性水肿，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射对称，无增强或减弱。双侧Kerning征、Babinski征以及Hoffmann征均未引出。

二、病例分析

1.关于诊断。根据患者病史、临床表现、专科查体及辅助检查，诊断Treacher-colion综合征（患者双侧眼裂，眼眶发育畸形，双侧颧弓发育无连续性）、小颏畸形，诊断明确。

2.关于手术及手术方式的选择。Treacher-colion综合征是由比较广泛的面部畸形，包括颅及听觉器官的骨发育不全组成，部分病例报道伴有智力发育迟缓，目前针对此病的治疗主要还是以改善患者外貌，提高患者的生活质量的外科手术方法为主，治疗方法包括骨骼支架重建与软组织修复的综合性治疗，治疗原则先选择骨骼支架重建再进行软组织的修复。目前较为一致的观点是颌骨手术可在6-10岁进行，也可以在颌骨发育完成后进行，一般最终的整形手术在16-18岁完成。该患者入院手术时16周岁，年龄符合手术要求。对于Treacher-colion综合征的手术治疗，自体骨作为首选的骨移植材料，是颅颌面骨缺损修复重建的金标准，自体颅骨外板游离移植作为常用的自体供骨区域，有质地坚硬、吸收率低、供骨量多、弧度天然及受区感染率低等优点。因此，我院为该患者选择颅骨外板取骨术+颧眶部植骨再造+上睑筋膜组织瓣制备转移修复下睑+外眦上移固定术治疗，治疗原则、治疗时机把握准确，手术方式选择正确。

3.关于硬膜外出血。一般情况下，取颅骨外板过程中容易损伤颅骨内板、硬脑膜撕裂，但往往不会引起颅内出血的情况发生，分析该患者出现硬膜外出血，原因考虑为：取颅骨外板过程中发现本患者骨板质地较其他患者骨板硬度低，且凝血较差，颅骨发育异常（相关文献报道，Treacher-colion综合征所存在的颅颌面畸形一般波及范围较广，甚至引起颅底的病变），颅骨质地改变增加了伤及内板、硬脑膜撕裂引起颅内病变的可能，而后期神经外科手术过程中也发现患者顶骨区域板障血运丰富，有导静脉出血，上述因素共同作用下导致隐匿性硬膜外出血的发生。因术中无明显临床症状，故难以发现颅内病变。

患者于术后拔除气管插管后出现呼吸及氧饱差，吸气时三凹征明显，呼叫反应差，立即予以气管切开解除气道梗阻，上述症状改善明显，术后病情观察过程中发现患者吸痰后呛咳反应弱，急请神经外科会诊并立即给予头颅CT检查，及时发现颅内病变，转入神经外科并于当日急症在全麻下行开颅硬膜外血肿清除术，整个过程，反应迅速，正确处理，应对有效，使患者得到了及时救治。综上所述，该患者诊断明确，手术适应症、手术时机把握准确，术中操作规范，患者术后出现硬膜外出血，考虑与其自身疾病有关，我院的诊疗行为不存在任何过错。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。结合当事人陈述及本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月7日，尚X X主因下颌面发育不良16年至被告中心医院就诊,入院后诊断Treacher-collins综合征,小颏畸形,于2017年12月9日在插管全麻下行颅骨外板取骨术+颧眶部植骨再造+上睑筋膜组织瓣制备转移修复下睑+外眦上移固定术,术后出现硬膜外血肿,急行开颅硬膜外血肿清除术,术后予对症康复治疗。尚X X分别于2017年12月7日至2018年2月2日、2018年4月16日至2018年5月3日两次入住被告中心医院治疗。

根据原告的申请，本院委托北京X X司法科学证据鉴定中心对被告中心医院的诊疗行为进行鉴定，鉴定意见如下：

         被告中心医院对患者尚X X诊疗过程中,入院诊断具有依据,制定的诊疗计划符合患者诊疗需要。予行颅骨外板取骨术+颧眶部植骨再造+上睑筋膜组织瓣制备转移修复下睑+外眦上移固定术具有适应证而无绝对禁忌症;医院术前告知符合临床告知工作程序性要求。

        关于医患意见陈述会中患方提出术前医院未如实告知问题,此客观事实部分问题,需法庭进一步审理确认。

        术后医院予行气管切开术符合患者病情需要,术后对患者病情观察方面存在不足,对患者术硬膜外血肿的及时发现及处理具有不利影响。此外,患者术后硬膜外血肿形成不能排除术中操作的不利影响。故医院诊疗行为存在过错与被鉴定人目前肢体功能障碍、延长治疗时间及增加治疗费用具有定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定,实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作,本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点,不能与审判确定民事赔偿程度完全相同,是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。

本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有:(1)医院诊断明确,行相应骨骼重建修复手术治疗具有适应证而无绝对禁忌证,术前告知符合临床告知工作程序性要求;(2)Treacher-collins综合征本身颌面部波及范围广，手术操作难度大，具体医患沟通情况需法庭进一步审理明确;(3)患者术后出现硬膜外血肿属可预知但难以完全避免的并发症;(4)医院存在的医疗过错;(5)医院的医疗技术水准等。基于以上因素的分析,鉴定意见为中心医院在对被鉴定人尚X X的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人目前肢体功能障碍、延长治疗时间及增加治疗费用的结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。

本院委托X XX X法医鉴定中心对原告尚X X的伤残等级评定和护理依赖程度进行鉴定，鉴定意见如下：1.被鉴定人尚X X硬膜外血肿、脑疝于2017年12月9日在全麻下行开颅硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术,构成人体损伤十级伤残。2.被鉴定人尚X X误工期限90-180日，营养期限、护理期限建议以实际住院天数为准，二人护理20日，余日一人护理。

另查明，原告尚X X先后住院2次，共计74天。因医疗损害给原告造成的损失有：1.医疗费共计138417.13元（住院费115325.83元+门诊3091.3元+专家费20000元。其中，原告已支付住院费用78600元，尚欠被告住院费用36725.83元）；2.住院伙食补助费3700元（50元/天×住院74天）；3.营养费1480元（20元/天×住院74天）；4.护理费13811元（批发零售业56738元/年÷365天×住院74天+居民服务业42115元/年÷365天×鉴定20天）；5.残疾赔偿金30746元（农村居民可支配收入15373元×20年×0.1）；6.鉴定费17600元。以上损失共计205754.13元。原告另主张精神损害抚慰金10000元。

      本院认为，本案的鉴定程序合法，在没有其他证据反驳该司法鉴定意见书的情况下，本院对司法鉴定意见书证明力予以认定。司法鉴定意见确认，中心医院在对被鉴定人尚X X的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人目前肢体功能障碍、延长治疗时间及增加治疗费用的结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。根据《中华人民共和国侵权责任》“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本院结合司法鉴定结论，患者自身的病情、被告诊疗行为的过错程度等综合因素，酌定被告中心医院对原告尚X X的各项损失承担30%的赔偿责任。

       本案为医疗损害责任纠纷，原告尚X X的损失核定，适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）进行赔偿。参照鉴定意见及河北省高级人民法院、河北省公安厅、河北省司法厅、中国银行保险监督管理委员会河北监管局联合制定的《河北省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)》的相关规定，本院支持原告住院伙食补助费50元/天、营养费20元/天，雇佣护工的费用参照居民服务业42115元/年计算。被告的医疗过错与原告目前肢体障碍具有一定因果关系，以致形成十级伤残，对原告及其家人造成严重的精神伤害，故原告主张精神损害抚慰金，本院予以支持，但原告主张精神损害抚慰金10000元过高，本院酌定支持5000元。原告主张医疗费用中的病历取证费、邮寄扫描费、卫生纸费等不属于人身损害赔偿的范畴，本院不予支持。原告住院时未成年，系学生，没有实际收入，因此，原告主张的误工费依据不足，本院本院不予支持。原告主张的其他损失，合理合法，本院予以支持。综上，被告中心医院应赔偿原告各项损失共计30000元（205754.13元×30%-欠费36725.83元+精神损害抚慰金5000元）。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：

被告X X市中心医院在判决书生效后十日内赔偿原告尚X X各项损失共计30000元。

术后硬膜外血肿医疗事故损害

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