足外伤截肢医疗事故损害

李晓东律师对本案的语音讲解。第一。医疗案子里主要程序是其中的鉴定环节，法官不懂医，所以呢他的判决已鉴定结论为主要依据。第二，外伤导致的骨折，特别是在手掌。和脚背儿这个部位骨折，容易误诊，这里边的结构太复杂。小医院的经常有一些骨折，没看出来。第三，基层医院的外科大夫病例写的没几个字儿。非常不认真，经常在审查的时候该写的没写。也包括告知方面，该告诉家属的也没有耐心。所以呢这些小环节上经常能审出一堆小毛病加起来。可能医院也就是次要责任。

当然了，如果做的是司法鉴定，医院的过错可能就会大一些。如果做的是医疗事故鉴定，那医院的责任就会小一些。

原告朋，，向本院提起诉讼请求：事实和理由：2017年8月25日，原告在工作中因被重物砸伤左足，其后至被告急诊处就诊，诊断为左足多发骨折伴脱位（开放性），并于当日行切开复位内固定术。2017年8月29日，原告转XX医院治疗，于9月20日及9月27日行左足清创截趾VSD术。2017年10月7日，原告转XX医院治疗，于10月11日行左足清创VSD术。2017年10月24日，原告转XX医院，于11月29日行左足清创+克氏针取出术，并于12月28日出院。2018年8月1日，原告向XX公司采购安装左半足假肢。2018年10月10日，经XX医学会认定，本例构成三级戊等医疗事故，被告承担次要责任。现经鉴定原告伤残构成七级，原告损失包括残疾赔偿金377600元、残疾辅助器具费168300元、被扶养人生活费18637.90元、误工费38920元、护理费19200元+4000元、住宿费3600元、营养费7500元、交通费24858元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费6760元，合计689376元。除精神损害抚慰金和鉴定费要求被告全额承担外，其余损失按实际损失的49%计算。

被告，，医院辩称：该起医疗事故被告承担次要责任，应当承担总损失的30%，包括医疗损害抚慰金和鉴定费同样承担30%；三级戊等对应十级伤残没有异议，鉴定报告显示七级伤残，具体由法院依法认定，但应参照农村标准赔偿；同意原告在本案中一并主张尚未发生的残疾辅助器具费用，但本案系原告发生工伤后在治疗过程中引发的医疗损害纠纷，工伤赔偿中可以报支的项目如辅助器具费用不应由被告承担，原告没有因休息而减少工资收入，主张误工费没有依据，其他费用由法院酌定。

本院经审理认定事实如下：

原告朋，，原系XX公司的职工。该公司于2017年7月起为原告缴纳社会保险。2017年8月25日，原告在该公司工作时受伤。

2017年8月25日，原告因“重物砸伤1小时”在被告急诊就诊并入住被告骨科病区治疗，入院诊断为左足多发骨折伴脱位（开放性），入院当日在联合麻醉下行骨折切开复位内固定术。同年8月29日，原告左足背部肿胀明显，末梢血运、感觉差，皮温低，拒不可及青紫，被告建议原告转上级医院进一步治疗。

2017年8月29日，原告因“左足外伤术后4天，足趾青紫1天”入住XX医院，并于同年9月20日、9月29日在全麻下行“左足清创截趾VSD术”。同年10月11日，原告在XX医院行“左足清创VSD术”、并于同年10月19日行“左足清创+取皮植皮术”。同年11月29日，原告在XX医院行“左足清创+克氏针取出术”。期间，XX公司为原告支付了2017年11月11日至11月30日期间20天的护理费4000元。同年12月28日，原告住院。2018年4月4日，原告因“左足外伤截趾术后7月余”至XX医院就诊，该院建议原告安置假肢。

2018年9月，XX卫生和计划生育委员会委托XX医学会对原、被告医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。XX医学会于同年10月10日作出苏州医鉴[2018]022号医疗事故技术鉴定书，分析认为：

一、诊疗行为分析。

1.2017年8月25日，患者朋，，因“重物砸伤1小时”在，，医院急诊就诊，医方及时收住入院。根据患者病史，体格检查及影像片，该患者应诊断为左足挤压伤，左足多发骨折伴脱位（开放性）。医方仅诊断为“左足多发骨折伴脱位”存在诊断不完善。

2.患者病情具备急诊手术指征，医方完善相关检查后予行骨折复位内固定术，该手术方式选择基本正确，符合诊治常规。但根据病历资料，医方术前重视不够，手术记录简单，未见有清创、观察软组织损伤、血运观察等情况描述。医方术后予抗炎补液消肿、止痛对症处理，但在发现皮温低、末梢血供差的情况下未使用抗凝扩血管等药物治疗；未与患者就病情进行充分沟通，未履行相应告知义务，存在过错。医方术后在左足血运情况不佳时处理不及时的过错，与患者左足截肢之间存在一定因果关系。

二、因果关系分析。根据现场阅片、提问及现场体格检查，患者为严重左足挤压伤伴多发骨折脱位（Lisfranc损失），此类损伤多伴有严重的软组织及血管损失，易出现足部血运障碍甚至坏死、截肢等情况。

患者原发损伤严重是导致目前左足截肢的主要原因，医方的上述过错应承担次要责任。鉴定结论为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》等，本例构成三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。

原告为此次鉴定支付鉴定费用1700元。原、被告在收到该鉴定书之日起15日内，均未提出再次鉴定的申请。

原告此次受伤已被认定为工伤，劳动能力伤残等级为七级。2018年8月1日，原告与XX公司签订《价值安装合同》，原告从该公司配置碳纤半足假肢一套，单价为21000元；合同还备注“建议两年一更换，一年维修一次”。原告支付费用后，该公司出具了金额分别为8000元、13000元的发票各一张，原告确认其中8000元已由工伤保险基金支付。假肢安装康复训练期间，原告产生住宿费用3000元。2019年3月15日，原告与XX公司签订《工伤待遇赔偿协议》，约定由该公司支付原告一次性伤残补助金51916.80元、一次性医疗补助金120000元、一次性伤残就业补助金45000元、工伤期间差额工资25819元，共计246373.80元；双方一致同意于2019年2月28日解除劳动关系并终止工伤保险关系；原告确认自愿放弃赔偿差额权利，双方从此无涉。原告确认上述协议中“工伤期间差额工资”系其受伤后一年的工资差额。

本案审理中，被告当庭认可原告伤残等级为十级；本院亦告知根据《医疗事故分级标准（试行）》，三级戊等医疗事故对应伤残等级为十级；但原告明确要求对其伤残等级再行鉴定，并自行承担相应费用。经原告申请，本院委托XX司法鉴定中心对原告的伤残等级，误工期、营养期、护理期及人数进行鉴定。该中心于2019年10月18日作出苏大司鉴中心[2019]临鉴字第2627号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：1.朋，，此次外伤致左足开放性多发骨折伴脱位截趾术后，遗留足功能丧失分值＞60分评为七级残疾（参照《人体损伤致残程度分级》）；2.本次鉴定建议给予150日营养支持及150日一人护理，误工期掌握在伤后240日可视为合理（参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》）。原告为此次鉴定支付鉴定费用3060元。

经原告申请，本院委托XX康复中心对原告安装残疾辅助器具的配置事宜进行鉴定。该中心于2019年11月12日作出苏康﹝2019﹞第166号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.根据患者的年龄、体重、活动量及伤情的特殊情况，假肢的安装必须确保伤害的安全，尽量弥补因截肢给患者生活带来的影响，恢复部分生活自理能力，由于站立时稳定性较差，需配置普通适用型特殊装饰硅胶半足，价格为6600元/具，此硅胶半足使用年限为两年，无维修费。2.由于患者为初次安装假肢，为了能够更好地适应及穿戴、使用假肢，需住院康复训练30天，住宿费用为120元/天，住院康复期间需陪护一名。3.患者配置假肢的使用年限建议为当地人均平均寿命。原告为此次鉴定支付鉴定费用2000元。

另查明：原告母亲方XX（1949年5月5日出生）于2018年12月12日取得肢体残疾一级的残疾人证。商南县城关街道黑柒河村村民委员会于2019年7月25日出具证明，内容为“兹有我村刘上组村民方XX，女，终生共育有4个子女……”，方XX与女儿朋XX、儿子朋，，在同一户籍地。

又查明：2017年2月24日，XX人民政府印发《XX“十三五”卫生与健康规划》，该文件指出“十二五”期末我市人均期望寿命为83.16岁。

上述事实，有开庭笔录，原告提供的门诊病历、出院记录、出院小结、住院费用清单、病人费用清单、护理费收据，医疗事故技术鉴定书、假肢安装合同、XX工伤职工配置辅助器具鉴定单、假肢费用收据及发票、工资明细清单及账户交易明细对账单、社会保险缴费证明、基本养老保险参保缴费凭证、居住证明、残疾人证及村委会证明、工伤待遇赔偿协议、鉴定费发票、太政发﹝2017﹞22号文件、户口簿，司法鉴定意见书等证据予以佐证。

本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据XX医学会《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见，本案病例构成三级戊等医疗事故，被告应承担次要责任。因被告的医疗行为存在过错，且与原告的人身损害后果之间存在一定因果关系，对于原告的损失，本院按被告的过错程度确认由其承担35%的赔偿责任

对于原告主张的各项损失，本院根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的项目、范围和标准，结合双方庭审意见，认定如下：

1.残疾赔偿金（含被扶养人生活费）。依据《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。本案系医疗损害责任纠纷，目前《医疗事故分级标准（试行）》并未废除，而《人体损伤致残程度分级》标准尚未明确适用于医疗损害责任纠纷。故本院参照《医疗事故分级标准（试行）》确定原告在本案中的伤残等级为十级。事故前，原告主要收入来源于非农业，故其主张按2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元标准计算残疾赔偿金，本院予以支持，经核算为94400元（47200元/年×20年×10%）。关于被扶养人生活费，根据原告提供的残疾人证、户口簿及所在村委会出具的证明，原告母亲方XX生育子女4人，事故发生时其年届68周岁，且被评定为肢体一级伤残，在被告无相反证据加以反驳的情况下，可以认定其需要原告等子女扶养。现原告主张扶养期限135个月且4个人，并按照2018年江苏省农村常住居民人均消费性支出16567元标准主张该项费用，于法不悖，本院予以支持，经核算为4659.47元（16567元/年×135月÷12÷4人×10%）。基于侵权责任法已取消了被扶养人生活费的表述，依目前司法实践原告仍可将人身损害赔偿司法解释所界定的被扶养人生活费之金额计入残疾赔偿金一并主张，故本院确认原告的该项损失合计为99059.47元。

2.残疾辅助器具费。根据规定，该项损失应按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准，辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。原告首次安装假肢为2018年8月，按鉴定机构建议的更换周期及赔偿期限，结合本市人均期望寿命，原告还需更换25次。现被告同意对原告尚未发生的假肢更换费用一并处理，本院按鉴定机构提出的普通适用型特殊装饰硅胶半足的费用6600元/具进行核算，原告主张该项损失合计168300元在合理范围内，本院予以确认。

3.误工费。根据规定，该项损失根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。原告因重物砸伤被认定为工伤，根据《工伤保险条例》规定，在停工留薪期内原工资福利待遇不变，且原告所在单位也与其达成协议，补足了原告受伤后一年内的工资差额，故原告实际收入并未减少，其主张误工费缺乏事实依据，本院对此不予支持。

4.护理费、营养费。受害人营养期限、护理期限的认定主要根据其受伤后恢复需要的条件等情况，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等法律、法规予以确定。故本院采纳XX司法鉴定中心关于原告“三期”的鉴定意见以及XX康复中心关于原告首次安装假肢的康复护理期限的意见，确定原告的营养期为150天、护理期合计为180天。关于营养费，原告按每天50元的标准主张营养费7500元，被告对此不持异议，本院对此予以确认。关于护理费，本院根据原告提供的护理费票据并结合原告住院治疗情况、伤情及苏州地区护工费用，确认20天的护理费据实计算，其余为每天120元，故原告护理费为23200元[4000+（180-20）×120元/天]。

5.初装假肢住宿费。根据XX康复中心的鉴定意见，原告初次安装假肢需住院康复训练30天，原告提供的住宿费发票显示其实际产生的住宿费用为3000元，故本院按实计算确认原告初装假肢住宿费为3000元。

6.交通费。根据规定，该项损失根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告主张治疗康复期间实际发生以及今后更换假肢产生的交通费用，并提供了2019年7月28日商南到西安、西安到上海的火车票，金额合计222元。被告对此提出异议，认为上述费用并非用于治疗。本院根据原告就医及转院治疗的实际情况酌定原告的交通费为1000元。原告主张更换假肢的交通费并未实际发生，也无相应法律依据，本院不予支持。

7.精神损害抚慰金。根据规定，该项应当根据侵权人的过错程度、侵权的具体情节以及造成的损害结果等确定。原告主张20000元并要求被告全额承担，缺乏依据。故本院根据原告伤情及被告过错程度确定原告的精神损害抚慰金为1750元。

8.鉴定费。原告提供了三次鉴定的费用票据，其中在起诉前支付的医疗事故技术鉴定费1700元应作为原告在本案中的损失。至于原告在诉讼中支付的伤残等级及三期鉴定费3060元、假肢配置鉴定费2000元，结合本院对鉴定意见的采纳情况，其中伤残等级的鉴定费用由原告自行承担，有关三期认定的鉴定费用（按照一般三期鉴定的费用1680元计算）及价值配置鉴定费（2000元）应作为诉讼费用，由本院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的数额。

综上，原告在本案中的损失包括残疾赔偿金（含被扶养人生活费）99059.47元、残疾辅助器具费168300元、护理费23200元、营养费7500元、初装假肢住宿费3000元、交通费1000元、精神损害抚慰金1750元，诉前鉴定费1700元，合计305509.47元。因被告在对原告的诊疗过程中存在过错，故由其承担侵权赔偿责任。原告是否享受工伤保险待遇与被告无关，不能成为被告减轻或免除赔偿责任的理由。经本院核算，被告应赔偿原告108065.81元[（305509.47-1750）×35%+1750]。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：

一、被告，，医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朋，，人民币108065.81元。

二、驳回原告朋，，的其他诉讼请求。

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