胡大吉律师亲办案例
院方混乱诊疗未及时诊断导致患者胃穿孔继发感染性休克死亡
来源:胡大吉律师
发布时间:2020-08-01
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一、基本案情

柳某某,男,汉族,殁年74岁。20121011日凌晨330分,柳某某因突发下腹痛、腹胀2小时,就诊于当地某三甲医院急诊普外科,经相关检查后,印诊为腹痛、尿潴留、输尿管结石。当日8时,门诊医生给予灌肠处置时,患者突发意识不清、休克,且病情急剧恶化。此后患者先后历经泌尿外科、麻醉科、心内科、内科、胸外科、胃结直肠外科、肝胆胰外科、急诊内科、ICU科等多科室医生会诊。经过14小时后,患者病情继续恶化,直至病情危重。当晚18时,患者转入ICU病房,又经过6小时后,次日020分,院方实施剖腹探查术及胃穿孔修补术,腹腔内发现大量脓汁和消化液约2000毫升。此后,患者病情始终未见好转,最终于10251930分,因抢救无效死亡。

 

二、律师观点

律师认为院方在为患者诊疗过程中存在下列医疗过错行为,与患者最终医治无效死亡后果之间存在因果关系,应当承担相应的赔偿责任。

(一)院方没有及时提检腹部平片检查

腹部立卧位X线平片检查,对于多数常见的腹部疾病,如消化道穿孔、麻痹性肠梗阻、腹膜炎、腹腔脓肿等的鉴别诊断具有重要意义,特别是可以观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体。在未能明确患者出现腹痛、腹胀的具体病因时,首先提检腹部平片检查,符合外科诊疗规范,对于及时明确诊断至关重要。但是,当日接诊医生提检腹部平片后,又莫名取消,后仅进行了盆腔CT检查。在盆腔CT回报提示盆腔积液部分结肠肠管略积气的情况下,没有充分的分析和考虑其病因,而是只针对双侧中下段输尿管走行区点状高密度影,请泌尿外科医生进行会诊,而泌尿外科会诊医生在腹痛病因尚未明确的情况下,便给予患者止痛药物丙帕他莫静点,客观上掩盖了腹痛症状,使疾病诊断的焦点发生转移,也将后来的诊疗引向错误的方向。

(二)院方未对部分结肠肠管略积气的病因全面分析

在胃穿孔继发的急性弥漫性腹膜炎发生时,肠曲浸泡在脓液中,可发生肠麻痹,肠道内气体推动减缓,肠管内积聚大量空气和液体,使肠腔扩张。当日盆腔CT回报提示部分结肠肠管略积气,医生没有对此病情进行认真分析,便草率给予灌肠对症处置,忽视了急性弥漫性腹膜炎造成肠麻痹,导致肠管积气的可能性,失去了明确诊断的机会。

(三)院方没有及时对患者进行诊断性腹腔穿刺

诊断性腹腔穿刺在急性弥漫性腹膜炎的诊断中具有极其重要的作用。如果穿刺抽到脓性液体,甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞,便可确诊。必要时可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺,抽到的液体更能反映腹腔内的情况。当日5时,泌尿外科医生会诊时,查体全腹略紧,轻压痛,说明患者此时已经开始出现急性腹膜炎的相关体征,但未能引起院方的高度重视,使患者再一次失去了行诊断性腹腔穿刺来明确临床诊断的机会。

(四)院方会诊混乱、拖沓,贻误关键治疗时机。

作为一名临床医生,在对疾病的鉴别和诊断过程中,应当坚持病因一元化解释原则,即尽可能用一个疾病去解释多种临床表现,这样做也是减少误诊的有效措施之一。首先筛选出几个可能性较大的疾病,在进一步确诊中,必须考虑其他因素,如发病频率、预后危险性等。院方作为三级甲等医院,拥有一流的医疗设备和临床各学科的优秀医师。对接诊的危重、疑难患者进行会诊,来确保诊断和治疗的准确及时,本是无可厚非的。但是,纵观此次院方对患者柳某某实施的诊疗行为,不难发现这些诊断和治疗,包括各科室会诊组织的极其混乱和拖沓。

患者于当日凌晨330分就诊于普外科急诊室,至晚上18时入住ICU病房,在其间近14小时内,先后历经泌尿外科、麻醉科、心内科、内科、胸外科、胃结直肠外科、肝胆胰外科、急诊内科、ICU科等多科室医生轮番会诊。各位会诊医生相继提出了灌肠、导尿、止痛、胸腔引流、直肠指诊,查头CT、肺CT、腹CT、心肌损伤标志物、血离子、血生化、血气分析、心电图、胸水常规、脱落细胞等等会诊意见。后来的事实证明,当时大多数会诊意见,均为头痛医头、脚痛医脚的对症处置意见,罕有针对病因综合分析的诊断性意见。这些会诊意见大多与患者当时的真实病因无关,或者没有把会诊重点放在患者最亟待解决的问题上。没有任何科室的会诊意见曾建议过对患者行诊断性腹腔穿刺术检查来明确病因,也没有任何会诊记录记载过曾有医生对休克的病因进行过具体分析。甚至诸如腹肌紧张、腹部略膨隆等关键临床症状和体征的变化几乎被完全忽视。对各科室会诊医生来说,面对病情如此凶险的患者,似乎接下来再去请其他科室的医生来会诊,是最理想的选择,最安全的会诊意见,是规避自身医疗风险,推脱医疗责任的首选方式。院方对患者病情的急剧进展、宝贵的救治时间的无谓流逝采取了漠视的态度。尽管从850分起,有三次会诊意见中,已经提出患者应当提检全腹CT检查,可见此项检查的紧急性和必要性,但是此时的患者已经失去了状态允许下做此项关键检查的机会。

(五)院方过错诊疗行为最终导致患者死亡。

急性弥漫性腹膜炎,是由细菌感染,化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎,原于腹腔的脏器感染,坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张,以及恶心,呕吐,发烧,白血球升高,严重时细菌和毒素吸入血,导致全身中毒反应、低血容量性和感染性休克,引起内分泌、肾、肺、心、脑代谢等一系列改变。最常发生的是代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征,最终导致不可逆性休克和死亡。

急性弥漫性腹膜炎的诊断并不困难。消化系溃疡穿孔导致的腹腔感染,是急性弥漫性腹膜炎的常见病因之一。早期为化学性腹膜炎,经过612小时后,腹腔内多菌种的细菌繁殖化脓,产生毒素的刺激,转变成为细菌性化脓性腹膜炎,而局限性腹膜炎则可能发展为弥漫性腹膜炎。患者柳某某就诊时已74岁高龄,但接诊医生明显对于老年人易发生无痛性溃疡的特点认知不足,在患者否认既往消化系统疾病史后,便忽视了消化系溃疡穿孔,导致的腹腔感染存在的可能性。因院方未能及时明确诊断,未能尽早采取有针对性的治疗措施,导致患者柳某某在就诊后14小时才被收入疗区,又拖延了近6小时后才进行剖腹探查手术、胃穿孔修补术,此时距离患者发病已近24小时,腹腔内的大量脓汁和消化液已达2000毫升。

 

三、经验总结

律师认为,院方在患者柳某某住院治疗期间,未能积极履行高度注意义务,未能早期诊断,尽早手术,贻误宝贵治疗时机,导致患者柳某某因胃穿孔继发急性弥漫性腹膜炎、真菌感染,形成感染性休克,最终经抢救无效死亡的严重损害后果,其诊疗行为存在重大过错,应当承担全部赔偿责任。

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律师信息
  • 律师姓名:
    胡大吉
  • 执业律所:
    吉林兢诚律师事务所
  • 职  务:
    合伙人律师
  • 执业证号:
    12201*********981
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