债权申报书

申报人：大连XXX公司

统一社会信用代码:XXXXXX

住所地：辽宁省大连市西岗区XXXXX号

法定代表人：李xxx，系公司经理

联系电话：

被申报人：湖北XXX公司

统一社会信用代码:xxxxxxxxx

住所地：仙桃市xxxxxxx

法定代表人：xxxxx，系公司董事长

债权申报事项

申报数额合计为XXX元，其中工程款XX元（含农民工工资约XX万元），在建工程款约XX万元（含农民工工资约XX万元）。

申报的事实和理由

2020年x月xx日，贵院向申报人大连XXX公司发来案号为（2019）鄂XXXX破XX号通知书，告知申报人向贵院申报关于被申报人湖北XXX公司破产债权申报一事，申报人向贵院申报债权如下：

____ 年__月__日，申报人与被申报人签订_________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至 ____年__月__日，共欠申报人人民币本金____万元，利息____万元，共计____万元。其中，被申报人于____年__月__日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

申报人计息公式是：___________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

湖北省XXX人民法院

　　申报人：大连XXX公司

　　年   月   日