癫痫额顶颞纤维离断胼胝体切开术医疗事故

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

      原告于2012年3月23日因“发作性右侧肢体僵硬，抽搐3年，行走不稳3周”入住被告处，入院诊断为：难治性癫痫、部分运动性发作、部分运动性发作继发全面强直阵挛发作、肌阵挛发作、病毒性脑炎后遗症、右侧轻偏瘫、不全运动性失语。入院后，被告给予相关治疗和检查。2012年4月2日，原告出院，预约择期手术。出院诊断为：难治性癫痫；单纯运动性发作；单纯运动性发作继发全面强直阵挛发作；肌阵挛发作；病毒性脑炎后遗症。
2012年4月9日至同年5月22日，原告在被告功能神经外科住院治疗43天。入院诊断为：（包括发作类型）：症状性癫痫；复杂部分性发作；失张力发作；肌阵挛发作；病毒性脑炎后遗症；右肢轻偏瘫；不全运动性失语。2012年5月7日，被告为原告行“左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开术”。2012年5月22日，原告出院，出院诊断为：症状性癫痫；复杂部分性发作；失张力发作；肌阵挛发作；病毒性脑炎后遗症；右侧轻偏瘫；不全性运动性失语。出院时医嘱：继续规律服药、定期复查，术后3个月、6个月、1年及2年来院复查等。
2013年3月14日，原告在被告处行MRI检查，诊断为：左侧额颞叶术后改变、脑积水。
2013年3月22日，原告主因“发现硬膜下积液l天”入，，医院小儿神经外科住院治疗至同年4月6日共计15天。2013年3月26日，该院为原告行“左侧硬膜下腹腔分流术”。出院诊断为：重度硬膜下积液；脑积水；左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开术后。
术后，原告到，，总医院等医院就诊，并在，，按摩医院、XX医院进行康复治疗。
2014年3月21日，原告在XX医院诊断为：双眼球震颤，视力不确定（不能配合）。
在本案审理过程中，经原告申请、本院委托XX司法鉴定所对被告对原告的医疗行为是否存在过错？若存在医疗过错行为，该过错行为与原告脑积水致残之间是否存在因果关系？责任程度是多少？原告的伤残等级（扣除原告在被告处治疗前的伤残等级）？原告是否需要护理及护理人数（扣除原发疾病）？原告的后续治疗及康复费用（扣除原发疾病）进行鉴定。2016年12月30日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，对本案相关诊疗行为分析说明如下：
（一）医方的医疗行为是否存在过错：
1、关于损害后果：
根据送检材料记载，本案的损害后果是：患儿因癫痫行左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开术。术后并发感染后继发重度硬膜下积液，行左侧硬膜下腔一腹腔分流术。患儿术后伤残等级增加的损害后果。
2、医患双方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：
（1）关于手术适应证：
审查法院送检病历材料，患儿药物难治性癫痫（亦称顽固性癫痫）诊断成立，患儿正规服用抗癫痫药物治疗2年以上，癫痫每月发作7-8次；经医方检查有明显的脑局限性痫灶。根据《临床技术操作规范神经外科分册》关于癫痫的外科治疗的规范，患儿存在手术适应证，出院时未见癫痫发作。医方行左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开手术本身是成功的。
（2）关于并发症的问题：
审查法院送检病历材料，患儿2012年5月7日行左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开术手术，术后第1天即出现高热，WBC31.35×109%↑、N#21.89×109%↑持续至术后第5天体温高达39.3℃，WBC11.47×109%↑、N54.1%。期间医方给予抗生素罗氏芬，多学科会诊。术后第10天患儿颈抵抗（+），WBC12.29×109%↑、N56.1%。行腰穿，流出脑脊液通畅，压力270mmH2O，呈淡黄色清亮，放出约20ml，细胞总数482×106/L，白细胞计数436106/L，多核88%。5月11日血培养（-），5月16日皮下积液培养（-）。给予抗生素罗氏芬持续治疗治愈，于术后第15日天出院，根据上述病历记载，患儿临床症状体征，特别是腰穿脑脊液检查均支持患儿术后出现感染。医方虽存在未明确诊断术后感染及腰穿不及时的情形，但治疗过程中医方给予抗生素罗氏芬持续治疗而治愈。医方不存在术后控制感染不及时的问题。医方违反术后处理关于若病人术后5天仍体温升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验的规范要求，存在未及时进行腰穿检查的医疗过错。
（3）关于脑积水的问题：
根据法院送检病历材料，患儿出院后遵医嘱在医方复查。于2013年3月14日在医方行头颅MRI发现左侧额颞术后改变、脑积水。于2013年3月26日在外院行左侧硬膜下腔一腹腔分流术。脑积水、颅内压力高等得以缓解。脑积水的发生与手术创伤、感染等导致纤维结缔组织增生粘连破坏了脑脊液循环吸收通道相关，术后感染和脑积水均是颅脑手术的并发症，属可以预见，可以预防，但难以完全避免的并发症。
（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：
综上所述，医方对患者的救治过程中，患儿术后发生术后感染的并发症，在此救治过程中，医方存在未及时进行腰穿检查明确诊断术后感染的医疗过错。该过错与患儿术后感染无疑增加了发生手术部位纤维结缔组织增生粘连破坏脑脊液循环吸收通道的机会，与术后感染之间存在相关性。同时，颅脑手术术后即使没有发生术后感染，仍然存在手术部位纤维结缔组织增生粘连破坏脑脊液循环吸收通道的情况（脑积水），是当时医疗水平下难以完全避免的并发症，绝大多数情况是受当时医疗水平的局限性的结果。加之，医方虽未明确诊断术后感染，但是，术后根据经验坚持给予抗生素罗氏芬持续治疗而治愈。故，与医方在患儿术后高度怀疑术后感染的情况下，未及时进行腰穿检查明确诊断的医疗过错之间存在轻微的因果关系。最终发生患儿因癫痫行左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开术，术后并发感染后继发重度硬膜下积液，行左侧硬膜下腔一腹腔分流术。患儿术后伤残等级为一级的损害后果，是复杂的多因一果的因果关系。参照《，，司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医方上述过错与患者最终发生患儿术后伤残等级增加的损害后果之间存在轻微的因果关系。
需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对“手术后故意推诿病人”等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。
（三）关于被鉴定人伤残程度的评定：
根据法院送检病历材料，结合本次鉴定查体所见，被鉴定人难治性癫痫、单纯运动性发作；单纯运动性发作继发全面强直阵挛发作；肌阵挛发作；病毒性脑炎后遗症；重度硬膜下积液；脑积水；左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开术后。目前情况基本稳定，遗留运动系统功能障碍（极重），语言认知功能（中重度）障碍，适应性及个人社交重度障碍，双眼球震颤。参照《人体损伤致残程度鉴定标准(2011年修订稿)》第2.1.4条及相关规定，被鉴定人目前状况的伤残程度属一级。
被鉴定人2012年3月23日第一次入住医方治疗，入院时查体视力正常，右上肢Ⅳ级，右下肢V级，不全运动性失语。参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.6.4条、第2.9.1条规定，被鉴定人在医方治疗前失语的伤残程度属六级，右侧肢体瘫的伤残程度属九级。综上，被鉴定人在治疗前的伤残程度属六级。
（四）关于被鉴定人是否需要护理、护理人数的评定：
根据法院送检病历材料，结合被鉴定人查体情况，参照《人身损害护理依赖程度评定(GB/T31147-2014)》及相关规定，被鉴定人目前需要护理，属完全护理依赖，护理人数原则上为1人。
根据法院送检病历材料分析，参照《人身损害护理依赖程度评定(GB/T31147-2014)》及相关规定，被鉴定人入院时的情况不构成护理依赖程度。
（五）关于被鉴定人后续治疗的评定：
被鉴定人目前运动系统功能障碍（极重）、语言认知功能（中重度）障碍、适应性及个人社交重度障碍、双眼球震颤，需康复治疗以改善肢体及语言等功能。康复治疗项目及疗程，建议如下……具体治疗方案建议根据国家三级甲等专科医院医嘱执行，费用建议以实际支出为准。
鉴定意见为：
（一），，医院对被鉴定人陈，，的医疗过程中，存在以下医疗过错：
医方存在未及时进行腰穿检查明确诊断术后感染的医疗过错。
（二）医方的医疗过错与患儿术后最终伤残等级增加的损害后果之间存在轻微的因果关系。
（三）被鉴定人目前状况的伤残程度属一级；在医方治疗前的伤残等级属六级。
（四）被鉴定人目前属完全护理依赖，护理人数原则上为1人；在医方治疗前的不构成护理依赖。
（五）被鉴定人后续需要继续康复治疗，具体治疗方案建议根据国家三级甲等专科医院医嘱执行，费用建议以实际支出为准。
原告支付鉴定费13000元。鉴定报告出具后，原、被告对鉴定结论均提出异议，原告申请鉴定人出庭质询。鉴定人对原、被告的异议进行了答复，并出庭接受了原告的质询，原告支付出庭质询费2000元。
关于原告主张的医疗费：
以上合计84023.58元。
关于康复费，原告提供XX残疾人康复工作办公室出具的《陈，，康复费用报销明细表》，证明原告自2012年6月至2017年9月1日康复费自负部分为76222元。
关于护理用品费，原告提供购买尿裤的票据共计2282元。
关于交通费，原告提供加油费发票7350元、一卡通充值发票1150元，共计8500元。
关于辅助器具费，原告于2012年6月20日购买儿童固定足托，金额为400元；2012年8月11日购买轮椅1台，金额为518元；2013年1月31日购买儿童KAFO，金额为3800元，原告称该器具系用于辅助原告站立和行走，以上共计4718元。
另，原告提供复印费票据237.20元。
原告系本市非农业家庭户籍。为证明原告之母张，，请假护理原告的情况，原告提供证据
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实原告与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托XX司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历材料、结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。
根据鉴定意见，被告对原告的病情诊断明确，原告存在手术适应证，被告对原告行左额顶、颞纤维离断术，胼胝体切开术的手术成功，但在原告发生术后感染时，被告存在未及时进行腰椎穿刺检查明确诊断术后感染的医疗过错，该过错与原告术后感染增加了发生手术部位纤维结缔组织增生粘连破坏脑脊液循环吸收通道的机会，与术后感染之间存在相关性。但鉴定意见同时也指出，颅脑手术术后即使没有发生术后感染，仍然存在手术部位纤维结缔组织增生粘连破坏脑脊液循环吸收通道的情况（脑积水），是当时医疗水平下难以完全避免的并发症，绝大多数情况是受当时医疗水平的局限性的结果。加之，被告虽未明确诊断术后感染，但是，术后根据经验坚持给予抗生素持续治疗而治愈。因此，被告的过错与原告最终发生术后伤残等级增加的损害后果之间存在轻微的因果关系，本院对此予以采纳，本院根据被告的过错，综合考虑患儿自身基础疾病及出院后治疗、护理等情况，并参考鉴定意见，确定被告的过错行为在原告的损害后果中存在轻微责任，其对原告的合理损失承担20%的赔偿责任。关于原告所述被告故意推诿病人一节，未提供相应证据，故本院对此不予采信。
关于原告主张的医疗费，有相应的病历、票据佐证，且均系在被告处手术治疗后所发生，原告按总额84023元计算，本院予以支持，被告按责任比例应承担16804.60元。
关于原告主张的康复费，原告提供了XX残疾人康复工作办公室出具的《陈，，康复费用报销明细表》，证明原告自2012年6月至2017年9月1日康复费自负部分为76222元，本院予以支持，被告按责任比例应承担15244.40元。
关于护理用品及残疾辅助器具费，本院根据原告的实际发生确定共计7000元，被告按责任比例应承担1400元。
关于原告主张的护理费及护理依赖费，本院参考原告在被告处手术治疗后属完全护理依赖，且护理人数原则上为1人的鉴定意见，对原告主张20年护理费之请求予以支持，本院参照市场护工的标准酌情按每天150元计算，20年护理费共计1095000元，被告按责任比例应承担219000元。因鉴定意见护理人数为1人，故原告主张其母的护理费，系重复计算，本院不予支持。
原告主张的住院伙食补助费，被告无异议，本院予以确认，被告按责任比例应承担580元。
原告主张的交通费，应以原告就医或转院发生的费用为准，考虑原告就医及康复的具体情况，本院对原告提供的交通费票据予以采纳，被告按责任比例应承担1600元。
关于病历复印费，有票据佐证，本院予以支持，被告按责任比例应承担47.40元。
关于原告主张的伤残赔偿金，经鉴定原告现属一级伤残，但原、被告对原告在被告处治疗前的伤残等级存在争议，本院认为关于原告在被告处治疗前是否构成伤残，当时未有明确的鉴定意见，本次鉴定仅依据相关的病历材料做出之前伤残等级属六级的意见，依据不足，本院不予采信。原告依据2017年的标准按一级伤残计算并无不当，本院予以支持，被告按责任比例应承担249624元。
关于原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为30000元。
关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担2600元，其余由原告自行承担。鉴定人出庭质询费，系原告申请，应由原告自自行承担。
原告主张的后续治疗、康复等费用，可待实际发生后另行主张。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起十五日内，被告，，医院赔偿原告陈，，医疗费16804.60元、康复费15244.40元、护理用品及残疾辅助器具费1400元、护理费219000元、住院伙食补助费580元、交通费1600元、复印费47.40元、残疾赔偿金249624元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费2600元，合计536900.40元；
二、驳回原告陈，，其他之诉讼请求。

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