一、病历包括哪些？

（一）病历包括门（急）诊病历和住院病历

1.门（急）诊病历

包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，一般由患者自己保管。

2.住院病历

住院病历内容包括住院病案首页、出院记录、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、手术同意书等各种检查治疗同意书、病危（重）通知书、各种辅助检查报告单、体温单、长期临时医嘱单等。住院病历由相关医师按照规定的时限完成，由医院保管，保管期限是最后一次住院出院之日起30年。

（二）电子病历

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、哪些属于客观病历？哪些属于主观病历？

（一）客观病历：体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

（二）主观病历：包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

三、病历复印

1.谁可以申请复印？

患者本人：患者为完全民事行为能力人的，患者本人提供有效身份证明可以申请复印病历。

法定代理人：患者为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人，其法定代理人提供患者、法定代理人有效身份证明及身份关系证明可以申请复印病历。

死亡患者法定继承人：患者死亡的，其法定继承人提供患者死亡证明、法定继承人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料可以申请复印病历。

委托代理人：患者本人、法定代理人、法定继承人的委托代理人提供前述文件及委托代理人身份证明、授权委托书、代理关系的法定证明材料可以申请复印病历。

2.向谁申请复印？

医疗机构应当指定部门（比如医务科）或者专（兼）职人员负责受理申请人查阅或者复制病历资料的申请，申请人相关证明材料经审核形式符合规定的，应当依规定提供病历查阅或者复制服务。

3.复印的范围

申请人可以要求复印体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料，即所谓客观病历。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

4.其他规定

医疗机构应当在申请人在场的情况下复制病历资料，且复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

5.医方不配合复印病历的问题

患方能证明医方拒绝或者不合理拖延复印病历，对病历的真实性存疑的，医方应当举证证明病历的真实性，否则承担不利法律后果。

四、病历封存

1.正常封存程序

医患双方都可以要求封存病历。任何一方要求封存病历时，应当告知对方共同实施病历封存。

封存病历应当医患双方有权人员在场的情况下，对病历共同进行确认，复印客观病历，签封病历原件或者复印件。并注明病案患者姓名、病案号、封存件为原件或复印件、封存的病历页数，并双方骑跨封条签字或盖章。

医疗机构负责封存病历复制件的保管。

开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

2.病历未完成的封存

病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

若封存的是病历复印件，病历的原件可以继续记录和使用。若封存的是原件，医方应当另页继续书写病历。

3.病历封存的时限问题

《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”因此，根据本条意旨，在发生医疗纠纷时，即患方向医方（一般应当为医疗纠纷处理部门或者院办）提出医疗过错质疑时，医方应当组织医患双方共同封存病历，而无论该时间是否节假日或者工作时段。

4.医方不配合封存病历怎么办

医方拒绝封存病历的，患方可联系当地卫生行政部门协助封存病历。

患方能够证明医方拒绝或者不合理拖延封存病历，对病历真实性存疑的，医方应当证明病历的真实性，否则承担不利法律后果。

五、电子病历的复制与封存

1.电子病历可以复制

医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

2.除电子病历外的影像、录像等电子资料复制

有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

3.电子病历封存件可以是电子版，也可以是纸质版

依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

4.封存的电子病历复制件应当满足的技术条件及要求：

①储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

②可在原系统内读取，但不可修改；

③操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

④其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

5.对尚未完成的电子病历封存

封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。