再审申请书

再审申请人(一、二审诉讼地位)：        ，男/女，    年    月    日出生，    族，        (写明工作单位和职务或者职业)，住        。联系方式：        。

法定代理人/指定代理人：        ，        。

委托诉讼代理人：        ，        。

被申请人(一、二审诉讼地位)：        ，        。

原审原告/被告/第三人(一审诉讼地位)：        ，        。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

再审申请人        因与                (写明案由)一案，不服        人民法院(写明原审人民法院的名称)    年    月    日作出的(    )    号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。

再审请求：

事实和理由：

                (写明申请再审的法定情形及事实和理由)。

此致

        人民法院

附：本民事再审申请书副本    份

再审申请人(签名或者盖章)              

    年    月    日