间盘突出术后瘫痪医疗事故过错

一审法院经审理认定事实如下：患者苏XX，女，1958年10月16日生，因“反复双下肢麻木伴乏力半年余”，于2010年1月11日入住南医XX院骨科。入院查体：胸背部似有压叩痛，脊柱活动尚可，脐以下肢体皮肤感觉功能减退，双下肢肌力5级，肌张力稍高，双膝反射稍减弱，双踝反射稍亢进；胸腰椎MRI示：T6/7、T7/8、T8/9、T9/10椎间盘突出，T9/10水平脊髓内异常信号，考虑脊髓变性；初步诊断：胸椎间盘突出症伴不全瘫痪。1月15日在全麻下行“胸椎后路减压、脊髓探查、胸9/10椎间盘摘除术”，术中咬除胸8/10全椎板及椎板间黄韧带，保留两侧关节突，见胸9/10椎间盘向后方突出、钙化，突破后纵韧带及硬脊膜，疝入硬膜下腔，从性可能，摘除突出物。术后予抗感染、补液、消肿等治疗，患者全麻清醒后肚脐以下麻木，双下肢活动障碍，查双下肢肌力0级，予营养神经、高压氧、功能锻炼等治疗。患者病情无好转，诊断考虑术后截瘫。经4次干细胞治疗，感觉平面由脐部下降至耻骨联合上，可坐位活动，小便不能自解，大便解出困难，脐以下疼痛明显，予止痛等对症治疗。

2012年9月29日苏XX因“胸椎术后伴双下肢截瘫，腰及小腹疼痛2年余”入住卫生部中日友好医院，诊断：神经病理性疼痛、胸椎术后，10月11日行“微创神经介入镇痛+射频毁损术”。10月17日出院。10月18日苏XX入住XX鼓楼医院，10月24日行“脊髓电刺激电极植入术+脊髓电刺激器植入术”，11月21日出院。

2014年3月6日，苏XX因“左乳包块性质待查”入住南医XX院处，于3月12日上午在全麻下行“左乳包块切除术”，术中快速病理示“左乳包块粘液性癌”，与患者及家属沟通后立即行“左乳癌改良根治术”，术后病理示左乳包块混合性癌，大部为粘液性癌，少部分浸润性导管癌。术后恢复可，3月20日出院。

2014年8月12日，苏XX因左大腿扭伤在南医XX院处住院治疗，被诊断为“左股骨干下段骨折”。2015年4月9日，经南医XX院医师认定苏XX病情平稳，左股骨干骨折愈合良好，支具外固定在位，目前在院已无特殊治疗，建议患者回家休养。但苏XX未出院，至今仍住在南医XX院五病区37床。

苏XX曾于2013年8月以医疗损害赔偿纠纷为由向法院起诉南医XX院，在该案诉讼过程中，法院依法委托XX医学会对医方的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者损害后果是否存在因果关系以及医方的过错程度、患者的伤残等级等进行医疗损害鉴定。XX医学会经鉴定，于2013年12月26日作出医损鉴[2013]116号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析认为：患者手术前双下肢麻木伴乏力，双下肢肌力减退，肌张力稍高，胸椎MRI提示胸6/7、7/8、8/9、9/10椎间盘突出，胸9/10水平脊髓内异常信号，医方术前诊断“胸椎间盘突出症伴不全瘫痪”成立，有手术指症。通过现场阅读2010年1月8日MRI片，患者胸9/10椎间盘突出明显，占据椎管空间的80%以上，脊髓明显受压，变扁变细，且有脊髓变性改变。患者自身胸椎疾病严重，如不行手术治疗，必然进行性加重。针对该类疾病，手术风险极大。医方术前拟行“胸椎后路减压、脊髓探查”，术中进行了“胸9/10椎间盘（髓核）摘除术”。一般情况下，临床上根据手术探查情况决定下一步手术方案，术前《手术同意书》中已基本履行告知义务，根据术前影像学资料所示，术中探查情况，医方行“胸9/10椎间盘摘除术”有指征，并台上请神经外科会诊协助手术，处理符合医疗常规。但医方术中决定下一步手术方案未进一步履行告知义务，在医患沟通方面存在一定的过错。关于手术入路问题，该类疾病选择后路手术为常规入路，不存在过错。患者术后双下肢截瘫，系胸9/10脊髓损伤的表现。患者自身疾病是主要因素，手术过程中难以避免的暴露、牵拉等操作为加重因素。患者损害后果系自身疾病加手术并发症所致。医方术前对于患者疾病的高风险性预计不足，术前、术中与患方沟通不足，与患者损害后果有一定因果关系。鉴定结论为：医方在医疗过程中存在一定过错，与患者目前的损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。2014年2月17日，苏XX申请撤回对该案的起诉。

2015年8月，苏XX以南医XX院、中日友好医院、XX鼓楼医院为被告向北京市朝阳区人民法院（以下简称北京朝阳法院）起诉医疗损害赔偿纠纷。北京朝阳法院于2015年11月11日作出（2015）朝民初字第43630号民事判决书，驳回苏XX对中日友好医院及XX鼓楼医院的诉讼请求。苏XX不服提起上诉，后北京市第三中级人民法院于2016年2月26日作出（2016）京03民终66号民事判决书，判决驳回上诉维持原判。2016年4月20日，北京朝阳法院作出（2016）京0105民初21660号民事裁定书，裁定该案移送至法院审理。

审理中，经苏XX申请，法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就南医XX院在对苏XX的诊疗过程中是否存在过错，如果有过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度；对苏XX的伤残等级、休息、护理、营养期及护理依赖程度进行鉴定。2017年7月，该中心出具司鉴中心[2017]临鉴字第1018号司法鉴定意见书，其中分析说明内容为：

根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：2010年1月11日，被鉴定人苏XX因“反复双下肢麻木伴乏力半年余”入住XX医科大学第XX属医院。医院诊断为“胸椎间盘突出症伴不全瘫痪”等，并予行“胸椎后路减压、脊髓探查、胸9/10椎间盘摘除术”。术后苏XX出现截瘫（双下肢肌力0级）及大小便功能障碍等。

1.关于伤残等级

目前本中心检见，苏XX尿布垫使用中，留置导尿中，耻骨联合水平以下皮肤感觉消失，双下肢肌肉萎缩，双下肢肌力1级，肌张力减弱等。比照《医疗事故分级标准（试行）》相关条款之规定，其目前遗留的后遗症相当于医疗事故分级三级伤残。

2．关于医疗过错及因果关系

根据苏XX入住XX医科大学第XX属医院时的临床表现及影像学表现，结合既往病史，医院做出的临床诊断基本成立。苏XX的胸椎病变主要表现为胸9/10椎间盘明显突出，后方硬脊膜明显受压，具有手术指征。经治医院拟行的手术方案符合诊疗规范。

根据病史资料介绍，苏XX术前虽有“脐以下肢体皮肤感觉功能减退”，但“双下肢肌力5级-”，术后即出现双下肢肌力0级并大小便功能障碍，其损害后果的发生在时间上与经治医院手术存在连续性，在临床表现上与手术平面脊髓损伤后所致的表现相吻合。医院手术记录虽提及“胸9/10椎间盘向后方突出、钙化，突破后纵韧带及硬脊膜，疝入硬膜下腔，从背侧切开硬脊膜，见突出物挤压压迫脊髓，致其水肿、苍白、色暗，考虑脊髓变性可能”，但关于椎间盘摘除、减压过程的记录并未能充分体现出此次手术具有的难度与复杂程度，也未体现医院对脊髓充分保护的手术操作。就现有材料，可推断经治医院在手术中对其脊髓造成了损伤，存在过错。

当然，胸9/10椎间盘突出是苏XX自身所患胸椎退行性疾病，其术前影像学资料已显示胸髓明显受压变细、变性，病情比较严重，若不及时行手术治疗则疾病逐渐发展也会导致上述损害后果的发生。该部位的胸椎手术对于手术医师来说具有相当的难度，手术本身也存在脊髓受损的固有风险。尤其突出的椎间盘疝入硬膜下腔并挤压压迫脊髓致水肿、苍白，术中损伤脊髓的风险明显增加，即使医师完全尽到高度注意义务，术中操作仔细，也未必能避免脊髓受损的可能。

据此认为，经治医院的上述过错与苏XX自身所患的胸椎退行性疾病均是导致其目前遗留截瘫伴大小便功能障碍（医疗事故分级三级伤残）的重要因素，难以区分两者孰轻孰重，参与作用基本相当，参与度拟为45%-55%。

3.关于休息、护理、营养期及护理依赖程度

根据苏XX自身所患胸椎退行性疾病后临床治疗的实际需要，在不考虑医疗过错因素影响的前提下，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款，理论上，其手术治疗后的休息期一般为180日，护理期一般为90日，营养期一般为90日。然而，根据苏XX临床治疗的实际需要及实际情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款及GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准第4.1.1条之评定项目、第4.1.2条之评定分值、第4.2.2.2条之规定，本中心认为因医疗过错因素的影响，其延长病程所需的休息期为540日，营养期为540日，其伤残评定后需要大部分护理依赖。

最终鉴定意见为：被鉴定人苏XX目前遗留截瘫伴大小便功能障碍的后遗症相当于医疗事故分级三级伤残。XX医科大学第XX属医院在对被鉴定人苏XX的诊疗过程中存在过错，与其目前遗留截瘫伴大小便功能障碍等之间存在因果关系，系同等因素，参与度拟为45%一55%。因该院医疗过错因素的影响，延长病程所需的休息期为540日，营养期为540日，其伤残评定后需要大部分护理依赖。

对于双方当事人没有争议的上述事实，法院予以确认。关于苏XX的各项损失。除医疗费82540.96元、残疾赔偿金642432元、交通费839元外，南医XX院对苏XX主张的其他费用均有异议，就此法院认定如下：

1.残疾人用具费。苏XX主张其购买轮椅花费5800元及因原配镇痛泵控制器损坏购买新的控制器花费5400元，合计11200元，并提交了相应的票据。南医XX院对轮椅费用予以认可，对镇痛泵控制器的费用不予认可，认为苏XX未能证明原配控制器已经损坏，购买新控制器的费用不能支持。就此法院认为，苏XX因治疗需要更换镇痛泵控制器，属于必要的支出，就此费用法院予以支持。

2.护理费。苏XX按160元/天的标准主张2744天（计算至2017年7月19日）的护理费439040元，南医XX院对天数予以认可，但认为标准过高，认可70元/天。就此法院认为，苏XX系截瘫病人，护理难度相对较大，故法院酌定按照100元/天的标准认定护理费为274400元。

3.误工费。苏XX按72684元/年的收入标准主张540天的误工费156372元（72684元/年÷251天×540天），南医XX院不认可苏XX有误工损失。苏XX陈述其于2008年退休后在外打工，在私人公司从事二手房中介工作，没有劳动合同，故未能提供证据。就此法院认为，苏XX已达退休年龄，在无证据证明其有误工损失的情况下，法院对其主张的误工费不予认定。

4.住院伙食补助费。苏XX按50元每天主张1904天的住院伙食补助费95200元，南医XX院对天数住院天数予以认可，但认为标准过高，认可18元/天。根据本案实际情况，法院酌定住院伙食补助费为47600元（25元/天×1904天）。

5.营养费。苏XX按100元/天的标准主张540天的营养费54000元，南医XX院对天数无异议，但认为标准过高，认可15元/天。根据本案实际情况，法院酌定营养费为10800元（20元/天×540天）。

6.护理依赖费用，苏XX主张按72684元/年的标准计算20年的护理依赖费用1308312元，南医XX院不予认可，认为该费用并未实际发生，不应予以处理。就此法院认为，苏XX目前遗留截瘫伴大小便功能障碍，的确需要长期护理，鉴定结论也确认苏XX伤残评定后需要大部分护理依赖，结合苏XX的病情、年龄，法院确定苏XX的护理依赖期限暂确定为三年（2017年7月20日至2020年7月19日），护理人员为1人，参照护理费100元/天的标准，确定护理依赖费用为109500元。

7.病历复印费用。苏XX主张在XX鼓楼医院复印病历22.5元，并提供了票据，南医XX院对该费用不予认可。就此法院认为，苏XX针对XX鼓楼医院的诉讼请求已被驳回，该费用与本案亦无关联，故该费用不应纳入本案损失范围。

8.被扶养人生活费。苏XX主张其父亲现年85岁，育有五个子女，每月退休工资3000元左右，苏XX作为子女应承担被抚养人生活费21146元（26433元/年×5年÷5人×80%）。南医XX院就此不予认可。法院认为，被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。苏XX父亲虽已丧失劳动能力，但根据苏XX自认其父亲每月退休工资三千余元，有相应的生活来源，故对于该项费用，法院不予认定。

9.律师费。苏XX为处理本案诉讼，委托北京市东元律师事务所代理本案诉讼，并支付律师代理费50000元，主张该费用由南医XX院承担。南医XX院认为律师费系苏XX自行支出的费用，不应由南医XX院承担。就此法院认为，律师费并非人身损害赔偿案件的法定赔偿项目，故苏XX该主张没有法律依据，法院不予认定。

一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及相关的司法鉴定意见书，可以推断南医XX院在手术中对苏XX的脊髓造成了损伤，存在过错，该过错与苏XX自身所患的胸椎退行性疾病均是导致其目前遗留截瘫伴大小便功能障碍的重要因素，参与作用基本相当，参与度拟为45%-55%。结合本案的实际情况，法院酌定南医XX院对苏XX的损失承担50%的赔偿责任。南医XX院辩称苏XX本次起诉已经超过诉讼时效，就此法院认为，苏XX自术后瘫痪在床后因与南医XX院协商赔偿问题未果，一直在南医XX院处占用南医XX院五病区37病床，诉讼时效处于中断状态，故对南医XX院该辩称意见，法院不予采信。

根据上述分析，苏XX的各项损失应认定为医疗费82540.96元、残疾器具费11200元、护理费274400元、住院伙食补助费47600元、营养费10800元、残疾赔偿金642432元、交通费839元、护理依赖费用109500元，合计1179311.96元，南医XX院应承担50%的赔偿责任即589655.98元。苏XX另主张精神抚慰金80000元，考虑到本案实际情况，结合本案南医XX院的过错程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及苏XX的精神痛苦等，法院酌定精神抚慰金为40000元，故南医XX院合计应赔偿苏XX629655.98元。一审法院判决：一、XX医科大学第XX属医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿苏XX629655.98元；二、驳回苏XX的其他诉讼请求。

二审中，苏XX提供了XX虎踞房地产信息咨询服务有限公司出具的证明以及该公司的营业执照，证明其2007年3月至2010年1月在该公司工作，从事业务员岗位，月薪2000元。南医XX院质证后认为这份证据的真实性无法确认，对这份证据不予认可。苏XX申请该公司法定代表人于玉珍到庭作证，证明苏XX2007年到2010年在该公司从事普通职员岗位以及工资发放的情况。南医XX院质证后认为证人证言比较含糊，关键时间点表述不清，对证人证言的证明力不予认可。

二审庭审中，南医XX院撤回了其第三项关于残疾赔偿金计算标准的上诉理由。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本案二审的争议焦点为:1.本案是否超过诉讼时效。2.原审法院认定的责任比例有无不当。3.原审法院关于护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理依赖费用、被扶养人生活费、律师费、鉴定费、精神损害抚慰金、诉讼费的认定有无不当。4.苏XX要求南医大XX院按照本案判决的比例赔偿实际产生后的医疗依赖和继续医疗费的主张能否得到支持。

关于争议焦点一，即本案是否超过诉讼时效。根据一审法院认定的事实，由于苏XX自术后瘫痪在床后因与南医XX院协商赔偿问题未果，一直在南医XX院占用五病区37病床，诉讼时效处于中断状态。故对南医XX院的此项上诉理由，本院不予采信。

关于争议焦点二，即原审法院认定的责任比例有无不当。根据司鉴中心[2017]临鉴字第1018号司法鉴定意见书的鉴定意见：XX医科大学第XX属医院在对被鉴定人苏XX的诊疗过程中存在过错，与其目前遗留截瘫伴大小便功能障碍等之间存在因果关系，系同等因素，参与度拟为45%—55%。一审法院综合该案的实际情况，认定南医XX院和苏XX对损失各自承担50%的赔偿责任并无不当。故对南医XX院以及苏XX的此项上诉理由，本院均不予采信。

关于争议焦点三，即原审法院关于护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理依赖费、被扶养人生活费、律师费、鉴定费、精神损害抚慰金、诉讼费的认定有无不当。关于护理费。一审中，双方对护理的天数没有异议，只是对护理费的标准有分歧。苏XX主张按160元/天的标准计算护理费，而南医XX院则认为标准过高，只认可70元/天的标准。一审法院考虑到苏XX系截瘫病人护理难度相对较大而酌定按照100元/天的标准认定护理费并无不当。关于误工费，根据苏XX在二审中提供的XX虎踞房地产信息咨询服务有限公司出具的证明以及证人证言，本院认定其误工损失为每月2000元。结合司鉴中心[2017]临鉴字第1018号司法鉴定意见书所出具的因南医大XX院医疗过错因素的影响，延长病程所需的休息期为540日的鉴定意见，其误工损失合计为36000元（2000元/月÷30天×540天）。按照责任比例，南医大XX院应承担18000元。关于住院伙食补助费。一审中，双方对住院的天数没有异议，只是对住院伙食补助费的标准有分歧。苏XX主张按50元/天的标准计算住院伙食补助费，而南医XX院则认为标准过高，只认可18元/天的标准。一审法院根据本案实际情况酌定的住院伙食补助费并无不当。关于营养费。一审中，双方对天数没有异议，只是对营养费的标准有分歧。苏XX主张按100元/天的标准计算营养费，而南医XX院则认为标准过高，只认可15元/天的标准。一审法院根据本案实际情况酌定的营养费并无不当。关于护理依赖费。一审中，苏XX主张按72684元/年的标准计算20年的护理依赖费用1308312元，南医XX院则不予认可，认为该费用并未实际发生而不应予以处理。一审法院考虑到苏XX目前遗留截瘫伴大小便功能障碍确实需要长期护理的实际情况，以及鉴定结论中确认的苏XX伤残评定后需要大部分护理依赖，再结合苏XX的病情、年龄因素而综合确定的护理依赖费用并无不当。关于被扶养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。苏XX父亲虽已丧失劳动能力，但苏XX自认其父亲每月退休工资三千余元，不符合法律规定的“丧失劳动能力又无其他生活来源”，一审法院对于该项费用不予认定并无不当。关于律师费。苏XX聘请律师代理诉讼，但该费用并非人身损害赔偿案件的法定赔偿项目，苏XX的此项主张没有法律依据，一审法院对于本案的律师费处理并无不当。关于鉴定费。根据《诉讼费用交纳办法》规定，鉴定费实行“谁主张、谁负担”的原则，由当事人直接支付给鉴定机构，鉴定费由负担举证义务的一方垫付。本案中，一审法院根据案涉司法鉴定意见书的鉴定意见对鉴定费的分担所作的处理并无不当。关于精神损害抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。一审法院考虑本案实际，结合南医XX院的过错程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及苏XX的精神痛苦等因素酌定的精神损害抚慰金并无不当。关于诉讼费。一审中，苏XX没有提供相应证据证明其符合《诉讼费用交纳办法》中免交诉讼费的情形，一审法院关于诉讼费的处理并无不当。

关于争议焦点四，苏XX要求南医大XX院按照本案判决的比例赔偿实际产生后的医疗依赖和继续医疗费的主张能否得到支持。本院认为，苏XX主张的医疗依赖和继续医疗费并未实际发生，本案无法予以一并处理，其可在损失实际产生后另行主张。

综上所述，南医大XX院的上诉请求不能成立，应予驳回；苏XX的上诉请求部分成立，本院予以支持。因二审中出现新证据，本院对一审判决予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销XX市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初11285号民事判决；

二、XX医科大学第XX属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿苏XX647655.98元；

间盘突出术后瘫痪医疗事故过错

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