后续治疗费医疗事故过错损害

吴XX向本院提出：吴XX亲属阮XX诉XX省立医院医疗损害责任纠纷一案，已由合肥市庐阳区法院于2015年9月21日作出（2014）庐民一初字第03580号民事判决，判决XX省立医院对阮XX的各项损失承担30%的赔偿责任，同时确认后续治疗费用中的尿不湿费用、后续医疗费用等待实际发生时依据票据另行主张，并暂支持定残后护理期限一年，此后另行主张。上述案件处理的各项费用截止日期为2015年6月29日。该案经二审生效后，阮XX于2015年6月30日至2017年4月19日因继续治疗发生了医疗费用、护理费用等。2017年4月19日，阮XX不治身亡。吴XX认为，XX省立医院应对上述费用承担赔偿责任，为了维护自身合法权益，现诉至法院，请求判如所请。

XX省立医院辩称，吴XX诉请的阮XX各项费用，是在其他医院治疗期间产生，治疗针对的对象也是阮XX的原发性肿瘤疾病，上述病症与XX省立医院的诊疗过错行为没有关系。XX省立医院并非对阮XX原发性疾病治疗过程存在过错。本案中，XX省立医院已向法院申请鉴定，要求确认阮XX的医疗费用中哪些用于治疗原发疾病，哪些用于治疗XX省立医院过错而导致的疾病。吴XX诉请未能对此加以区别，应视为举证不足，请求驳回对XX省立医院的诉请。

吴悠就其诉请向本院提交了当事人身份关系证明，阮XX火化证明、本院（2014）庐民一初字第03580号民事判决书、合肥市中级人民法院（2015）合民一终字第05214号判决书、阮XX出院小结、医疗费发票、交通费票据，XX省立医院对当事人身份关系证明，阮XX火化证明、民事判决书的真实性、合法性和关联性均无异议，但对阮XX出院小结、医疗费发票、交通费票据关联性及合法性提出异议，认为一审民事判决已经支持了部分阮XX的医疗费用，在护理费计算部分，判决也予以明确按两段期间计算，第一段期间是2013年10月26至2015年6月30日，第二段期间是2015年6月30日至2016年6月30日。而在本案诉请中，阮XX的医疗费含治疗原发肿瘤疾病的费用。根据前案司法鉴定结论，XX省立医院仅对阮XX脑梗塞和尿路感染疾病的损害后果具有医疗过错，承担赔偿责任。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年10月26日，阮XX因“宫颈活检外院病理提示：小细胞癌一周”入住XX省立医院，完善相关检查后，于2013年10月30日在气管内全麻下行“经腹广泛全子宫、双附件切除＋双侧盆腔淋巴结清扫术”，术后三天，阮XX出现左侧肢体活动障碍，脑CT检查提示右侧大脑半球面积脑梗塞，转入XX省立医院神经内科治疗，给予改善循环、抗凝、稳定斑块等治疗。之后，阮XX又出现尿路感染，医院给予抗感染治疗，阮XX住院治疗26天于2013年11月22日出院。之后，阮XX转至XX中医药大学第一附属医院即XX省中医院住院治疗，入院中医诊断为：中风病、中经络、痰瘀阴络，西医诊断为：脑梗死、宫颈癌术后，医院给予疏血通注射液等对症治疗，治疗过程中，阮XX出现肉眼血尿、尿有血块，妇科会诊提示泌尿生殖道瘘，建议转XX省立医院妇科进一步治疗。2013年11月29日，阮XX再次至XX省立医院住院治疗，入院诊断为：宫颈小细胞癌术后、右侧大面积脑梗塞、2型糖尿病、输尿管阴道瘘、感染性休克、张力性尿失禁。于2013年12月10日行左侧输尿管镜探查＋左侧置双J管术，术后出现发热，低血压，考虑感染性休克后转ICU进一步治疗，平稳后于2013年12月13日转入妇产科继续抗炎、监测血压等对症治疗。2014年3月10日行膀胱镜下右侧输尿管双J管取出术，术后继续予以预防感染、对症治疗。2014年8月27日，PET-CT提示：宫颈癌术后腹膜后及盆腔淋巴结转移，经放疗科、肿瘤化疗科、中医科会诊，阮XX及家属顾虑放疗、化疗风险予以拒绝，选择服用中医药，并自动离院于2014年9月28日办理出院手续，正式出院日期为2014年9月30日。出院后，阮XX又至该院门诊复查多次。为了继续康复治疗，阮XX先后至XX济民肿瘤医院、中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院住院治疗四次（住院时间分别为：2014年10月31日至2014年11月5日，2014年11月26日至2014年12月2日，2015年3月13日至2015年4月22日，2015年5月27日至2015年6月29日）。上述治疗期间，阮XX住院费用合计244970.51元（XX省立医院157985.29元+XX省中医院9707.52元+XX济民肿瘤医院8695.68元+中国科学院68582.02元），门诊费用合计1750.2元，医疗费用总计246720.71元，其中医保统筹支付170614.69元，阮XX自付76106.02元。阮XX认为XX省立医院对其诊疗过程中的治疗行为存在过错，且该过错与阮XX损害后果之间存在直接因果关系，遂诉至本院，请求判如所请，该案案号为（2014）庐民一初字第03580号。

该案审理过程中，根据阮XX和XX省立医院的申请，本院依法委托北司法鉴定中心对XX省立医院在对阮XX诊疗行为中是否存在过错及医院的过错行为与阮XX的损害后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。2015年5月6日，该鉴定中心作出京正[2015]临医鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定意见为：XX省立医院在对阮XX的诊疗行为中存在过错；医院的过错行为与阮XX发生脑梗塞及并发尿路感染、肢体功能障碍之间存在一定因果关系，建议为次要责任；医方在被鉴定人身体条件好转后未及时会诊并指导治疗（放化疗），导致患者丧失了延缓疾病发展的机会。此后依据阮XX的申请，本院委托XX新莱蒂克司法鉴定中心对阮XX的伤残程度、护理依赖程度及误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定，该中心于2015年6月30日作出皖新蒂司鉴[2015]法临鉴字第858号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人阮XX现遗留左侧偏瘫（肌力2级以下）的后遗症，评定为相当于道路交通事故二级伤残。被鉴定人阮XX现遗留小便失禁，难以恢复的后遗症，评定为相当于道路交通事故五级伤残。（二）被鉴定人阮XX存在完全护理依赖。（三）被鉴定人阮XX人体损伤的误工期限至定残日前一天，护理期限为长期，营养期限为180天。根据上述司法鉴定意见，在（2014）庐民一初字第03580号一案中，本院确定XX省立医院应对阮XX损害后果承担30%的民事赔偿责任，该院应按照上述比例向阮XX赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费和精神损害赔偿金，具体费用计算方式如下：1、医疗费，根据阮XX提供的出院小结、门诊病历及医疗费票据等确定阮XX自付的医疗费总额为76106.02元，扣除XX省立医院已经退还给阮XX的医疗费45449.05元，阮XX的医疗费损失为30656.97元。关于尿不湿，考虑到阮XX的病情确实需要，故对阮XX主张尿不湿花费20790元，本院予以支持，本项合计51446.97元。对于阮XX主张的后续尿不湿费用，应当待实际发生依据票据另行主张。2、住院伙食补助费，XX省立医院自认按40元/天的标准计算，不违反法律规定，本院予以支持，阮XX住院424天，确定住院伙食补助费总额为16960元（40元/天×424天）。3、护理费。定残日为2015年6月30日，关于定残前的护理期限和护理标准，本院确定阮XX定残前的护理费为62728元（38091元/年÷365天×240天＋101.57元/天×371天）。关于定残后的护理费，本院认为，虽然鉴定意见中认定阮XX存在完全护理依赖，但考虑阮XX的病情发展及实际年龄，本院暂支持阮XX1年的护理期限，计算护理费为38091元，之后如阮XX仍产生护理费，可根据实际发生情况另行主张。4、营养费，鉴定意见确定的营养期限为180天，按照XX省立医院自认的40元/天的标准计算，确定营养费为7200元。5、误工费，阮XX原系XX东方舜能润滑材料销售有限公司会计，每月收入4500元，参照鉴定意见评定的误工期限确定误工期限为611天（自2013年10月26日至2015年6月29日止），确定误工费为91650元（4500元/月÷35天×611天）；6、交通住宿费，根据阮XX提供的因住院就医及护理人员护理发生的交通费票据，酌定交通费为2000元，其主张的住宿费是因其所负举证责任而支付的必要费用，与本案损害后果之间没有直接联系，本院不予支持。7、残疾赔偿金。根据XX新蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，阮XX被鉴定为二级伤残和五级伤残，定残时阮XX60周岁，故参照2014年XX省城镇居民人均可支配收入24839元，残疾赔偿金计算为476908.8元（24839元/年×20年×96%）；关于阮XX主张的被抚养人阮萃英生活费，虽然阮XX的母亲阮萃英年事已高，但定期领取养老金，故对其主张生活费的诉讼请求不予支持；8、鉴定费。阮XX进行医疗过错鉴定支付鉴定费7500元，进行伤残等级、护理依赖程度及“三期”鉴定，支付鉴定费2900元，合计10400元，本院予以确认。上述费用合计为757384.77元，其中30%为227215元。考虑到阮XX出现脑梗塞、尿路感染、肢体功能障碍确实造成其精神痛苦，根据阮XX与XX省立医院之间的过错程度和本地平均生活水平，酌定精神损害抚慰金总额为25000元。据此，本院判决XX省立医院赔偿阮XX各项损失合计252215元。XX省立医院对此判决不服，上诉至合肥市中级人民法院，该院作出（2015）合民一终字第05214号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。

上述判决生效后，阮XX自2015年7月23日开始陆续在中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院、XX医科大学第一附属医院、中国科学院肿瘤医院、XX济民肿瘤医院、XX省立医院住院治疗16次。根据阮XX住院历次医疗费票据核算，阮XX自付医疗费54674.06元（扣除医保报销部分）。本案审理过程中，XX省立医院认为，上述费用系治疗阮XX原发性肿瘤疾病治疗费用，并向本院申请就上述费用中治疗肿瘤原发性疾病的费用进行司法鉴定。因吴悠等未能提供阮XX16次住院期间医疗费用清单，本院委托的XX爱民司法鉴定所仅就部分阮XX住院期间治疗肿瘤的用药费用等做出了鉴定意见。同时，吴悠等提交的部分医疗费票据无相关出院记录等予以印证。

在本案审理过程中，本院还向北司法鉴定中心去函，要求其就明确此前作出鉴定意见，该鉴定中心回函称，“医方在被鉴定人身体条件好转后未及时会诊并指导治疗（放化疗），导致患者丧失了延缓疾病发展的机会”与“医院的过错行为与阮XX发生脑梗塞及并发尿路感染、肢体功能障碍之间存在一定因果关系，建议为次要责任”为两个不同的损害结果，两者不存在包含关系。根据病历记载，阮XX于2017年4月19日死亡，死亡原因：肿瘤终末期、呼吸衰竭、肾衰竭、电解质紊乱，其死亡原因是由于原发疾病及其治疗（放化疗）引起的并发症，与XX省立医院的诊疗行为不存在因果关系。XX省立医院在阮XX身体条件好转后未及时会诊并指导治疗（放化疗），导致患者丧失了延缓疾病发展的机会，对阮XX生存时间及存活机律有一定不利的影响，根据现有材料记载，阮XX出院后6个月才开始放化疗，对其生存时间有不利影响。阮XX从发病到死亡，生存时间约为3.5年，综上，医方过错与生存时间缩短存在轻微因果关系。阮XX后续针对原发疾病的治疗以及因此产生的医疗费用与XX省立医院的诊疗过错行为之间不存在因果关系。

另查明，阮XX于2017年4月19日死亡，吴XX系其赔偿权利人。

本院认为，吴XX主张的各项赔偿请求系从2015年6月29日后计算，本院对各项诉请审核如下：

1、医疗费。医疗费诉请依据为阮XX自2015年7月23日开始在医院治疗的医疗费票据，因吴悠等仅提供了五份出院小结，本院对以下5份出院小结予以核对后，确认阮XX2015年7月23日中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院入院诊断为宫颈恶性肿瘤、急性支气管炎、脑梗死后遗症等，其治疗行为系进行局部淋巴穿刺细胞探查，医院探查后发现大量异性细胞，患者及家属不愿检查，建议上级医院治疗。2015年8月26日，阮XX至XX医科大学第一附属医院检查，入院记录诊断为宫颈恶性肿瘤，医院给予化疗后骨髓抑制对症治疗。2016年12月28日，阮XX至中国科学院合肥肿瘤医院治疗，入院记录为脑继发恶性肿瘤（术后）、宫颈恶性肿瘤、高血压、糖尿病等，医院采取颅内病灶精放疗、EP方案化疗。2017年2月7日，阮XX至中国科学院合肥肿瘤医院治疗，医院继续完成颅内病灶姑息性放疗、第二程EP方案化疗。2017年3月24日，阮XX至中国科学院合肥肿瘤医院治疗，医院给予补钠、营养支持对症处理等，并加用抗炎药物控制尿路炎症。上述5份出院记录所注明的主要治疗疾病为阮XX的原发性肿瘤，但对应出院记录又无用药清单，即便根据XX爱民司法鉴定所出具的鉴定结论，也无法确认本案医疗费中用于阮XX治疗脑梗塞及并发尿路感染、肢体功能障碍的金额，而根据北司法鉴定中心的回函，阮XX后续针对原发疾病的治疗以及因此产生的医疗费用与XX省立医院的诊疗过错行为之间不存在因果关系。综上，从目前的证据分析，吴悠等主张的疾病治疗费用与XX省立医院的诊疗过错行为之间不存在因果关系，该项诉请本院不予支持。

2、纸尿裤费用。吴悠等提供的成人纸尿裤发票合计86869.33元，上述发票全部于2017年5月4日开具，费用明显高于阮XX此前住院治疗期间之尿路感染等疾病期间花销。考虑到阮XX后期身体情况的变化，该项费用有必要增加，本院在参照此前费用的基础上，酌情支持该项诉请6万元。

3、交通费。阮XX因住院治疗必然产生一定的交通费用，由于阮XX损害结果中的脑梗塞及并发尿路感染、肢体功能障碍等疾病因素，交通费用支出必然提高，本院参照阮XX的住院情况，酌情支持该项诉请2000元。

4、住院伙食补助费、营养费。如前所述，阮XX住院所治疗疾病主要系自身肿瘤疾病，与XX省立医院的诊疗过错行为之间不存在因果关系，该项诉请本院不予支持。

5、护理费。阮XX存在完全护理依赖，该完全护理依赖与XX省立医院的诊疗过错行为之间存在因果关系，本院已支持2015年6月30日阮XX定残之后一年的护理费，即自2016年7月1日至2017年4月19日期间的护理费本院予以支持，上述期间共计292天，吴悠等主张的护理费标准116元/天符合实际需要，本院支持该项诉请33872元。

综上，吴悠等各项诉请，本院支持95872元，XX省立医院承担30%的赔偿费用，计28762元。关于吴悠等主张的精神损害抚慰金，由于阮XX所患疾病在医学统计上5年生存率在0—30%，阮XX出院后6个月才开始放化疗，对其生存时间有不利影响，从发病到死亡，阮XX生存时间约为3.5年，XX省立医院过错与生存时间缩短存在轻微因果关系，该损害后果未在此前案件中处理，本院酌情支持吴悠等精神损害抚慰金诉请10000元。综上，XX省立医院应支付赔偿款合计38762元。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

一、被告XX省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴悠各项损失合计38762元；

二、驳回原告吴悠的其他诉讼请求。

后续治疗费医疗事故过错损害

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