医疗纠纷发生后，医方常说“是正常并发症，故不承担责任”，患方常说“走着进来，躺着出去，肯定是你们责任”。何为并发症？

         并发症是较为复杂的医学概念。通常，始发病是是指原发性疾病，当原发性疾病发生、发展、转归或治疗过程中引发另一种、另一组或几种与原发性疾病相关联的疾病或临床症状，此为并发症，可为疾病的发生发展结果，也可为医疗手段引发。

          临床治疗的目的就是治疗原发病，预防与治疗并发症。如肺炎，假设不正规治疗，可发展为呼吸衰竭、多器官功能衰竭。肺炎为原发病，呼吸衰竭、多器官衰竭为并发症。治疗的目的就是治疗肺炎，预防、治疗呼吸衰竭、多器官衰竭，缩短病程、挽救生命。

            并发症可分为三类：1、可预见，可避免的并发症；2、可以预见，不可以避免的并发症；3、不可以预见，不可以避免的并发症。后两种，若尽告知义务，医方就不应当承担责任。根据当时的医疗水平，能预见、能避免而没有预见、没能避免并发症的发生，医方应当承担侵权责任。

           患者，女，65岁，肾功能衰竭透析多年，因肺部感染于2月23日凌晨到某医院急诊科就诊并住院治疗。3月5日胸CT提示双侧胸腔积液，B超定位后，于下午进行左侧穿刺引流出胸水，患者胸闷情况明显改善。3月11日又复查一次CT提示双肺感染减轻，左侧胸水明显减少，右侧还有积液。3月12日下午五点胸腔穿刺时，患者一直感前胸痛，用20ml注射器抽5次，抽出凝固血液100ml，但未见引流液，注射一管肝素后才见红色的血性液体流出，医生说是损伤毛细血管，没有作任何处理，随后引流袋内引流大量血性液体。3月13日九点过医生查房时看见引流管不通后就将引流管拔掉了，发现血压低，11点左右复查胸部CT（图1）显示右侧血胸，未予特殊处理；患者呼吸困难，14:00左右复查胸片（图2）显示右侧血胸、肺压缩严重、气管向左侧严重偏移。胸外科会诊说开胸有风险、也不建议做穿刺引流，介入科会诊建议介入手术栓塞出血部位。转运至介入科过程中突发呼吸心跳停止、抢救无效而死亡。尸体解剖见右侧胸腔内有血凝块及不凝血2000多毫升（血800ml、血凝块11200ml）、在10肋下缘见一针眼进。

         胸腔出血是胸腔穿刺并发症之一，医方是否承担侵权责任，应当考量以下三个问题：

         1、是否具有胸腔穿刺适应症？

         若没有胸腔穿刺适应症，此风险乃医方不当的医疗行为所致，故应当承担侵权责任。本案，胸部CT提示右侧胸腔积液，穿刺指征明确。

          2、穿刺操作是否规范？

          肋间血管、神经走行于肋骨下缘，所以应当在下一肋的上缘穿刺。假设，因解剖变异，肋间血管、神经走行肋骨上缘，医师按医疗原则与肋骨上缘穿刺损伤肋间血管，应当免责。本案，解剖证实患者肋间血管位于正常解剖部位，是医生操作不规范从肋骨下缘穿刺损伤血管，故应当承担侵权责任。

           3、发现出血后的处理是否规范？

           本案，穿刺时患者感前胸壁疼痛、抽出凝固血液，医生没有预见损伤肋间血管可能。即使后来发现引流出血液液体，也没有及时复查胸部CT、且长时间无护理记录及病程记录。胸部CT提示胸腔积液，放射科医生也没有结合病史考虑胸腔出血、测量CT值，而报告为胸腔积液，临床医生也没有及时与放射科医生探讨病情，延误诊治导致胸腔积血增加、气管向对侧偏移。

          本案，病历记载穿刺点位于第6-7肋间，而尸体解剖证实为第10肋骨下缘。可能为病历记载不规范、或确是医生定位错误，但该过错与患者损害之间无直接的因果关系。但是，假设是损害膈肌或腹腔脏器出血，也许该过错与患者损害之间就可能有因果关系。

           客观分析诊疗行为，并发症并非意味着一定存在医疗过错；同理，认定为并发症也不意味医方可以免除责任。其中关键之处在于医务人员在诊疗活动中是否尽到注意义务，并发症的发生在当时的医疗水平下是否能预见、能避免。