鼻饲营养费可鉴定的案例

          2008年5月23日，原告因头痛头晕到XX省中医院就诊，CT检查诊断为左小脑占位，需要手术。５月26日，原告入住被告医院神经外科准备手术。５月28日，原告出现剧烈头痛，一天做了两次CT检查，下午通知做开颅手术，18点又改为引流手术，当晚在全麻下实施脑室钻孔引流术，术后给予吸氧、心电监护。5月29日，医生告知30日上午为患者进行开颅手术。5月30日上午9点多，麻醉师到病房，只说患者血压有点高就离开了。10点40分一名护士接病人去手术室，出病房时将原告的心电监护和氧气罩全部去掉了，家属询问这样是否安全，护士说没事。患者从8楼的病房送往3楼的手术室，等电梯就用了十几分钟，到达手术室时，医生告知患者的呼吸和心跳已经停止了，于是进行了抢救并让家属签字实施手术，术后患者一直未能清醒。6月19日，医生告知家属由于大脑缺血导致昏迷，需要高压氧仓治疗，联系了市二院将患者转院，在市二院住院治疗4个月患者也未清醒，至今处在昏迷状态。现长期平卧在床，四肢肌肉萎缩，骨骼变形，气管切开，仅靠鼻饲营养维持生命。全家人包括90岁的奶奶竭尽全力照顾和护理病人，节省每一分钱和生活营养品给患者，但仍欠下巨额债务。被告医院在对原告左侧小脑出血的诊疗中存在病情不重视、拖延手术治疗、监护和告知缺陷等过错，导致病人病情加重出现呼吸、心跳停止，长时间的大脑缺氧造成植物性生存状态。被告医院对这一严重损害结果应该承担赔偿责任。

      2010年3月16日，原告向本院提起诉讼。在审理过程中，原告XX提出鉴定申请，经我院依法委托，，，司法鉴定中心出具一份司法鉴定意见书，主要内容为“…鉴定意见为 一、XX大学第一附属医院在对XX的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与患者目前植物性生存状态之间存在一定的因果关系；评定其过错参与度为20%-30%。二、被鉴定人XX目前构成一级伤残；三、被鉴定人XX目前已达到完全护理依赖程度；护理期限依据实际医疗状况而定，建议护理至被鉴定人恢复日常生活活动能力为止；护理人数原则上以一人为宜。四、被鉴定人XX鼻饲营养费用每月需人民币1000-2000元。后期需到正规医院进行康复治疗，具体时间不好量化，可依据医嘱执行。”。

本院认为，原告XX于2008年5月在被告处接受手术治疗后处于植物性生存状态，经中国法医学会司法鉴定中心鉴定认定，被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告目前植物性生存状态之间存在一定的因果关系，评定其过错参与度为20%-30%。对于因被告的医疗行为给原告造成的损害，本院酌定被告承担25%的民事赔偿责任。

 判决如下：

一、被告XX大学第一附属医院赔偿原告XX医疗费149390元、住院伙食补助费3750元、交通费931元、住宿费1200元、误工费60 000元、鼻饲营养费和长期鼻饲营养费144000元、护理费47 388元、残疾赔偿金355 200.60元、残疾用具费7500元，共计769 359.60的25%计为192339.90元；

二、被告XX大学第一附属医院赔偿原告XX精神损害抚慰金55 000元。

以上二项内容合计247 339.90元，应于判决生效后十日内履行。

【案例评析】

本案焦点在于XX某医院的过错程度。通过全面了解患者的诊疗过程，病人入院时一般情况较好，小脑出血诊断明确，医生迟迟没有进行开颅手术，一方面与出血查因有关，另一方面也不排除医生对疾病严重程度缺乏重视。病人26日入院至30日手术经过5天时间，期间28日病情加重，医院只是做了脑室引流，也未及时实施开颅手术，最终造成患者脑水肿加重，脑疝的后果。根据临床规定，手术病人应由术者、麻醉医师、手术室护士一起护送，对于危重病人转运中要监测血氧饱和度、血压和呼吸变化，必要时应吸氧或辅助呼吸，携带急救用具和药品，以防途中发生意外。本案患者病情危重，只有一名护士转运病人，并且去掉监护、吸氧等必要设备，造成缺氧窒息且不能及时发现和救治的严重后果。病人小脑出血量较大，病情较重，但病理所见未见活动性出血，如果早期手术解除脑组织的压迫，不会发生植物生存状态的后果。客观来讲，医院的过失是造成患者植物生存状态的主要因素，应该承担主要责任。本案中鉴定机构对于医疗过错的分析基本正确，但以患者病情危重为由，确认医方承担次要责任欠妥。目前，医患双方在医疗知识和医疗资料掌握和控制方面绝对不对等的情况下，患方证明医疗行为存在过错高度依赖司法鉴定，如何保证鉴定的专业性和客观性，以及救济途径，需要司法实践中不断完善。

本案另一个焦点问题就是医疗过错参与度和损害赔偿责任的关系。司法鉴定结论只是民事诉讼证据的一种。司法鉴定主要是从专业技术角度说明医疗过失、医疗过失行为与损害结果之间的因果关系，以及医疗过失行为对于损害结果发生所起的作用或影响程度。医疗侵权后果常常伴随患者的原发病而产生，是医疗过失行为与原发病的发展共同所致。医疗侵权一般是多因一果关系，既有原发病的因素，也有医疗过失的参与，否则损害结果就可能不会发生。医疗过错参与度解决的就是医疗过失行为对患者损害后果的成因大小，是纯粹从技术角度分析的，也带有很大的主观性。而法院确定的民事赔偿责任既要考虑医疗过失对损害结果所起的作用，也就是医疗过失参与度，还要考虑损害后果的严重程度，还要考虑双方的履行能力，最后确定赔偿比例和范围。因此，医疗过错参与度与法院确定的损害赔偿责任不是同一概念。本案法院考虑了医疗过错参与度以及医疗行为给患者造成的损害，酌定医院承担25%的赔偿责任符合法律规定，但从患者角度和原被告双方的履行能力出发，赔偿比例偏低，可能和地方法院的审理思维和观念有关。

本案另一个焦点就是后续治疗费、护理费、营养费的给付。根据人身损害赔偿的相关规定，后续损失确实会产生，能够提供相应证据证明的，可以一并解决。对此，实践中举证相当困难。医院不愿意出具有关费用的证明，而司法鉴定也很难做出准确结论。本案原告无法提供证据证明后续医疗费、营养费、护理费的给付时间和具体数额，只能等实际发生后另行主张。法院也做出实际发生后再主张的判决。

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