2010年11月7日XXXX因“声音嘶哑一年余”到XX附院耳鼻喉科住院治疗，后于11月12日出院，出院诊断为声带白斑（中-重度不典型增生）。2011年9月8日XXXX再次入住被告XX附院耳鼻喉科，诊断为喉癌，术前拟行喉全切术，术中改行喉部分切除术，后于9月29日出院，住院21天，花费医疗费20266.65元。2011年10月6日XXXX入住被告XX附院放疗科，进行放疗，后于11月29日出院，住院54天，花费医疗费43186.67元。2012年5月14日XXXX入住XX省肿瘤医院，诊断为喉恶性肿瘤、喉癌术后放疗复发，5月24日行全喉切除术＋气管造口术，后于6月25日出院，住院42天，花费医疗费52553.12元（已扣除伙食费41元）。2012年7月18日XXXX死亡，死亡原因为喉癌。
           一审法院委托XX市医学会对被告XX附院的医疗行为是否有过错、是否与XXXX的死亡存在因果关系进行了鉴定。2013年12月18日XX市医学会作出了XX医损鉴（2013）013号医疗损害鉴定书，分析说明为：“1、根据患者有声音嘶哑1年余病史，查体会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物，双侧声带可见新生物，结合2011年8月31日的电子内窥镜镜下诊断（喉新生物）及外院的病理诊断（声门组织鳞癌），医方诊断喉癌明确，有手术指证。2、术前拟行喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术，术中直达喉镜检查确定肿瘤位于右侧声带并侵犯前联合，可以行喉部分切除术。3、患者的死亡原因为喉癌复发大出血，与医方的医疗行为无因果关系。4、医方存在的过错：术前拟行喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管瘘术，术中变更为喉部分切除术，未见医患沟通记录书面资料。”专家意见为：“患者XXXX死亡系喉癌复发大出血所致，与医方的医疗行为无因果关系。”


          原告不服XX市医学会的医疗损害鉴定结论，申请再次鉴定，一审法院又依法委托XX省医学会对被告XX附院的医疗行为是否有过错、是否与XXXX的死亡存在因果关系进行了鉴定。2014年7月17日XX省医学会作出了XX医损鉴（2014）052号医疗损害鉴定书，分析说明为：××1、患者XXXX2010年11月7日因‘声音嘶哑一年余’入住XX附院，11月12日出院诊断：声带白斑（中-重度不典型增生）。2011年8月4日前往上海复旦大学附属耳鼻喉科医院行双侧声带息肉切除＋硅胶粘膜片缝合术。同年9月8日因‘声音嘶哑1年余’再次入住医方，诊断：喉癌。术前拟行喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术，但9月9日实际实施喉部分切除术，9月29日出院诊断：喉癌。10月6日入住该院放疗科，11月29日出院诊断：喉癌（声门型，T4NOMO）。2012年5月14日患者入住XX省肿瘤医院，诊断：喉恶性肿瘤、喉癌术后放疗后复发，5月24日行全喉切除术＋气管造口术，6月25日出院。同年7月18日死亡。
2、医方诊疗行为中的过错：
（1）术前未对病情进行充分评估。根据人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》记载，喉癌的癌前期病变主要有喉白斑病、声带黏膜重度不典型增生。患者在2010年11月12日的出院诊断：声带白斑（中-重度不典型增生），此时已处于癌前期病变；2011年9月8日再次入住医方，医方仅凭喉镜检查结果对癌变程度进行评估的依据不足，术前未对患者进行TNM分期（肿瘤分期）；当日的彩超结果提示：右侧颈部多发淋巴结声像，皮质增厚，此项检查结果未在上级医师查房记录中反映。


（2）手术方式的审批。2011年9月8日病程记录中记载，拟明日行喉癌根治术。根据XX省卫生厅医政处颁发的2010年版《手术分级目录》，喉全切术或喉部分切除术、颈淋巴清扫术属于四级手术，术前应进行病例讨论及报医务处备案，但现有的医方病例资料中未有相关内容记载及手续办理。
（3）手术方式的变更。根据2011年9月8日手术同意书记载，医患双方约定的术式系喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术，但次日手术记录中手术名称系喉部分切除术，针对此次术式变更，医方未及时向患方家属告知相关内容，即手术方案变更的意义，病例资料中亦未有医患双方沟通内容的记载，未能与患方履行签字手续。专家鉴定组认为医方改变手术方式的依据不足。根据人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》记载，喉癌的治疗原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留局部重建喉的功能，以提高病人的生存质量。针对该例患者的实际病情，医方在实际操作中选择了不恰当的手术方式，术中未及时对切除组织冰冻检查（冰冻检查目的在于衡量手术当下切除组织是否存在癌变残留），以致术后病理切片切缘为阳性（表明未切除干净，可能存在癌变组织残留），且根据手术记录记载，医方未实施颈部淋巴清扫手术。
3、因果关系分析：
（1）根据人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》记载，喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，高发年龄为50-70岁，患者死亡时约60岁处于高发阶段；该患者的TNM分期较为严重，属于恶性程度较高的肿瘤，临床实践中，无论采取何种治疗方式（手术、放疗、化疗及生物治疗）预后较差，死亡率高；2011年10月6日患者第三次入住医方治疗，医方在术后一个月内行放疗措施，其剂量DT达70Gy／35f。以上措施及剂量未违反人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》中关于喉癌放射治疗的要求。患者死亡系喉癌复发大出血所致，符合该类肿瘤的发展，专家鉴定组认为其最终结局系患者自身疾病的自然转归。
（2）2012年5月14日患者就诊于XX省肿瘤医院行全喉切除术＋气管造口；专家鉴定组认为医方实际行喉部分切除术的目的是最大限度地保留患者的发声功能，在一定程度上提高患者的生存质量；但也正是由于改变既定术式且未和患方家属履行书面告知义务，随后患者病情进展导致需要再次行全喉切除术，增加了患者的痛苦及负担，针对此项损害，医方应承担责任，其原因力大小为主要因素。”
专家意见为：“患者XXXX死亡系自身疾病自然转归所致，与XX附院诊疗行为中的过错无因果关系，但其过错行为与患者再次手术增加的痛苦及负担存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。”两次医疗损害鉴定原告共花费鉴定费5400元。
           原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中被告XX附院对XXXX的医疗行为，经XX省医学会鉴定存在过错，且过错与XXXX再次手术增加的痛苦及负担存在一定的因果关系，因此被告XX附院应承担相应的赔偿责任，根据“原因力大小为主要因素”的结论，一审法院酌定被告XX附院对XXXX再次手术的损害后果承担80％的赔偿责任，即对XXXX在XX省肿瘤医院住院治疗产生的损失承担80％的赔偿责任。XXXX的死亡系自身疾病自然转归所致，与被告XX附院诊疗行为中的过错无因果关系，因此被告XX附院对XXXX因喉癌而死亡的后果不承担赔偿责任。
     遂判决：一、被告XX医学院附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告XX88887元；二、驳回原告XX的其他诉讼请求。