民事反诉状

反诉人（本诉被告）：姓名/名称，性别，民族，出生日期，住所地，经常居住地，工作单位职业，公民身份号码/组织机构代码，电话号码。

法定代表人/负责人：姓名，职务。

被反诉人（本诉原告）：姓名/名称，性别，民族，出生日期，住所地，经常居住地，工作单位职业，公民身份号码/组织机构代码，手机号码。

法定代表人/负责人：姓名，职务。

案由：纠纷（不明确就不写）

诉讼请求：

事实和理由：

……（被反诉人的侵权行为发生的时间、地点、具体实施、阐述被反诉人的行为性质及反诉的法律依据等）

    此致

XXX人民法院

具状人：签名/盖章

年   月   日

附：本诉状副本X份