尊敬的各位专家：

   上海市海上律师事务所刘晔律师接受原告委托，就其与###医院医疗纠纷一案向各位专家陈述医疗医疗鉴定意见，现陈述如下：

争议焦点：

 医方对手术危机的评估不正确，病情观察不力，未能根据病情变化正确选择治疗方案 ，致使患者失去最佳手术时机，与患者最终死于中 *** 性休克、急性腹膜炎、回肠末端穿孔有因果关系。

  下面详细论之。

焦点一、医方对手术危机的评估不正确，未能在保守治疗与手术治疗之间作出正确判断，也使患者无法正确及时行使选择权。

2005年4月1日晚上12点左右，患者因突发右下腹疼痛四小时而至仁济医院外科急诊，据病历载：当时无恶心呕吐、无发热、两便正常，体检示：神清，腹平软，右下腹麦氏点偏内侧压痛，无反跳痛、肝肾无叩痛，肠鸣音不亢进，查血常规示：WBC3.3*10⁹/L，N50%，尿常规无异常，既往史有系统性红斑狼疮，下血史。即请内科会诊，再查血压110/80mmhg心率84bpm,律齐，两肺阴性，内科考虑阑尾炎，给予信法丁、6-542治疗，并查腹部立位平片。

约一点多钟，腹部平片结果出来，示：左膈下游离气体。患者携片再寻内科医生，内科医生称此不属内科疾病，要求患者寻外科医生。因而2点左右，再寻外科医生。此时患者腹痛加剧，并伴呕吐胃内容物一次，体检神清，体温37.7，HR75BPM，BP120/80mmHg，外科医生看过平片后，未作出明确诊断，仍给予保守治疗。同时查血常规示WBC8.6*10⁹，N80%。

3点左右，外科总值班与患者家属谈话，称根据病情考虑消化道穿孔可能，有手术探查指征，但又称患者有SLE、TB及长期服用激素史，手术风险大。而且术后吻合口及伤口不愈可能。在此情况下，患者及其家属同意暂行保守治疗。

此后医方仍一直采用保守治疗，未再与家属谈话。直到9：15分，外科总值班再次与家属谈话，此次谈话中医方比前次谈话更加强调了手术的风险，而淡化了保守治疗的风险。

此后在家属的要求下，才于10：50分进行术前准备，而手术则迟至12：35才进行。

据此，我们认为，医方的两次谈话均违反外科学的基本诊疗常规，对手术危机的评估不正确，一方面医方未能在保守与手术治疗之间作出正确判断，另一方面也误导了患者及其家属，致使其无法作出正确选择。

根据患者症状和相关检查，在2点钟左右已能确诊出现消化道急性穿孔。患者虽有SLE、TB及长期服用激素史，也确可增加急诊剖腹探查术的特殊风险，但与保守治疗相比，前者的风险远远小于后者，这是一个普通外科医生应能作出的基本判断。为了更清楚的说明这个问题，下面对二者的死亡危机(死亡概率)作一比较分析。

先看一下患者进行剖腹探查术的死亡概率。目前临床上在术前对手术造成的死亡危机进行评估常用的有ASA分级和APACHE-Ⅱ评分(见石美鑫主编《实用外科学》和黄洁夫主编《现代外科学》等)。为便于定量分析，我们采用APACHE-Ⅱ评分。APACHE评分是1981年由Kanus所创，即急性生理学和以往健康情况评估系统(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, APACHE),根据34个生理学实验数据，分别按其异常程度进行评分，再加上发病前病人原有的健康情况作出病人预后定量评估。1985年Kanus将34个生理学数据改为12个，其余不变，即为APACHE-Ⅱ评分 (详见《现代外科学》232-234页)。

设R为死亡危机(概率)，有下式：

Ln(R/1-R)=-3.517+(0.146*  APACHE-Ⅱ总分)+0.603(急症)+0.060(疾病风险系数)

就本案患者，因急性消化道穿孔而入院，根据现有临床资料，2点钟时，其12项生理学指标正常，记分为0；年龄52岁，记分为2；有SLE或结核并长期服用激素史，记分为5；APACHE-Ⅱ总分为7分，由于急症手术，加0.603。代入上式：

Ln(R/1-R)=-3.157+ 0.146*7+0.603+0.060=-1.832

求反对数R/1-R=0.16

故R(死亡危机)=0.14，即14%。

可见就患者而言，因消化道穿孔而急诊行剖腹探查术的死亡概率仅为14%。

再看一下保守治疗的死亡危机。对于一个消化道穿孔的患者，如不手术而只进行保守治疗，则穿孔自愈的可能性几乎为0，发展为急性腹膜炎的可能性几为100%，急性腹膜炎发展为中 *** 性休克的可能性几为100%，由中 *** 性休克而死亡的可能亦几为100%。考虑到患者乃免疫力较低者，其死亡概率更高。因此如不在急性穿孔阶段阻止病情的发展，患者的死亡概率非常之高。各种教科书均强调了急性消化道穿孔须紧急手术，言外之意即是急性消化道穿孔无自愈可能性，只能进行手术。

14%和100%的死亡率，医方应当如何选择治疗方案， 应当如何向患者告知，不言而明。

因此，我们认为，医方外科医生违反外科学基本常识，在对患者的病情及治疗方案进行判断时犯下了致命性错误，其高估了手术风险，首先导致医方没有主动选择手术治疗方案，同时也由于医方没有将两种治疗方式的风险向患者正确告知，致使患者无法根据医方的判断作出正确的选择。 而医方的这一错误从早上两点左右持续到了早上10：50分。足足耽误患者病情近9小时!

除了以上所做死亡危机分析，我们也可从患者的特殊病情出发，分析一下医方所说几种特殊手术风险是否真的难以克服而只能选择保守治疗。

患者患有SLE、疑似TB，实际上从内科学角度，这两种病实际可能只是一个病，即内风湿炎症SLE，这一个或者说两个病均有可能导致急性肠穿孔。其治疗方案都是一个，即急诊手术，不存在选择保守治疗的余地。现有国内外科学教材均强调了SLE、TB急性肠穿孔时应当急诊手术。

医方主要还认为，患者有长期服用激素史，可能导致伤口不愈或吻合口瘘。但事实上长期服用激素并非外科手术之禁忌。据黄洁夫主编《腹部外科学》第232-233页“长期应用激素病人的处理”载：对急症手术病人可术前、术中、术后给予大剂量激素治疗。而本案患者也并非伤口难愈之人。2004年12月3日患者曾于浦东安达医院在连硬外麻下施行拇指外翻矫形术(该病历已由法庭提交医学会)，当时伤口愈合良好，可见所谓长期服用激素可导致伤口不愈或吻合口瘘只是一种学理推测，对患者而言缺乏足够依据。

   第三，医方在10：50分的时候最终选择了手术治疗，这也说明医方也同意保守治疗是无法解决问题的。

其实根据医方在3点钟和9：15分的谈话精神，10：50分选择手术治疗风险更大，因为患者一般情况加重了许多。既然在风险更大的时候都能选择手术治疗，那为什么在风险小的时候反而不选择手术治疗呢？而保守治疗的风险则基本上没有什么变化。这显然说不过去。

如果医方称是由于病情的发展，只是到了后期才使手术治疗变得有必要。这显然也讲不通，不符合医学常识。因为在已经形成肠穿孔的情况下，每拖延一秒钟都意味着化学性急性腹腹炎在加重，细菌在繁殖，这显然都极不利于手术后康复。急性肠穿孔不存在拖延的理由。

最后一点，我们认为从医学伦理上来说，治疗方案的最终决定权在医方，因为医方掌握专业知识。

如果医方要将这一选择权交给患方，那必定是存在多种治疗方案，且各种方案利弊相差无几，连医生也感到难以抉择，此时方可交由患者选择。那么患者选择的前提必然是，医方正确、充分、明白地告知了各种方法的优劣，且为患方充分理解后。而本案中医方的告知存在明显缺陷，因为在发病早期手术治疗的风险远低于保守治疗的风险，患者得到的是医方告知的错误信息，在患方完全依赖医生的情况下，其作出的保守治疗选择应当由医方承担责任。

综合以上诸点，我们认为，医方对手术危机的评估是错误的，不管这种错误是基于懈怠还是基于过于自信，其最终都导致了医方对治疗方案的判断错误，也导致了患者无法作出正确的选择。 考虑本案发生在凌晨两三点钟，我们认为更多的可能是一种懈怠，值班医生以为只要患者能捱过一个晚上，就可以交班无事了，并且其在病历中还故意写明是患者表示暂行保守治疗，企图将责任转嫁于患者，但如果不是医生说明手术风险大于或等于保守治疗风险，患者怎么可能如此选择？

焦点二、医方观察病情不力，与延误患者手术进而与患者死亡有因果关系。

根据门诊病历，医生自4月2日早上四点查过房后直到第二天8：30才巡视患者，足足有四个半小时没有医生查房。考虑到患者是一个急性消化道穿孔病人，病程进展很快，医方的这种懈怠显然具有过错，直接导致上级医生不能根据病情变化及时作出治疗方案的判断，客观上延误了手术开始的时间。

焦点三、医方没有根据病情及时、正确选择治疗的方案。

从病历上看，患者自4月1日11点多入院，病情一直在加重。12点时体温正常、血压、脉搏，血常规都正常，到了2点钟，腹痛加剧，体温升致37.7度，血常规出现感染征象。结合12点多作的腹部平片报告(膈下游离气体)，可以认定，经过两小时的保守治疗，患者的急腹症没有缓解，反而在加重，此时应当立即行手术治疗了。然而医方没有这样选择。

到了4点钟，查心率比2点钟明显有增快达92次，而体温也继续升高，达38度，这进一步说明保守治疗完全无效。然而医方还是没选择手术治疗。

四个半小时后，即8：30分，查心率92次，体温38度，此时开始出现腹肌肌卫，这说明有腹膜炎征象，病情在进一步加重，但医方依旧选择了保守治疗，仍不手术。

9：12分，血压降至96/60,心率达110次，至9：15分体温38度，医方还未决定手术，且在病人面前一味地强调手术风险有多大，殊不知，经过长达10个小时的保守治疗，患者已经从单纯的急性穿孔变成急性腹膜炎了，已经根本不存在任何保守治疗痊愈的可能性了。然而直到10：50分掌握专业知识的医生始终还没有作出进行手术治疗的决定。

我们认为，医方没有掌握病情变化，也就没有及时选择手术治疗方案，主观上也是有错的。

正是这样，医方一次次错过手术时机，终于导致患者最后出现了急性腹膜炎，使病情到了手术无可挽回的地步。虽然医方最终选择了手术治疗，然而由于拖延太久，病情重笃，患者于手术后不到一天即含冤去世。

特此陈述，望各位专家细心研究，以作出科学公正评判。

                             上海市海上律师事务所刘晔律师       

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