关于被告医疗过错及因果关系的细化说明
浦东新区人民法院：
 原告**诉上海**医院人身损害赔偿纠纷一案，已在贵院审理。原告及其代理人在起诉和第一次证据交换证据时，已经向法庭明确了被告的医疗过错。现原告及其代理人根据被告提交的证据，就被告医疗过错和因果关系向法庭作一细化说明。
1、在原告临产前被告没有履行 “母胎监护”义务。
据被告入院记录载：产妇的入院时间为2001年4月20日1：30分，入院诊断“胎膜早破”，诊疗计划“入院待产，加强母胎监护，适时破膜护理。”然而自产妇1：30入院直到7：30分首次发现原告胎心减到危险的100次/分，在长达6个小时的时间内，被告却没有观察、检查产妇及胎儿，即没有履行被告自己提出的“母胎监护”义务，而这也是普通人都应当知道的医疗常规。对此被告提交的证据相互矛盾，无法证明其已履行这一义务。　　　　　
由于被告没有履行“母胎监护”义务，致使未能及时发现胎儿宫内缺氧，即使被告在7：30分以后采取的助产措施是正确的，在客观上也已延长了胎儿的宫内缺氧时间，因此被告的这一过错与胎儿出生后的重度窒息及原告目前的损害后果有因果关系。
2、被告没有对胎位异常及时作出诊断，显有过错。
自1：30入院，直到7：45宫口已近开全时才有产科医生对产妇进行胎位体检，也直到此时才由该产科医生发现胎位异常即枕横位，而此时距记载的胎儿宫内缺氧时间已达15分钟（自7：15分算起）。
由于没有及时发现胎位异常，也就不可能对胎位异常及时作出有效处理，客观上必然延长胎儿宫内缺氧时间，因此被告的此一过错与胎儿出生后的重度窒息及原告目前的损害后果有因果关系。
3、被告拒绝采用剖宫产，具有过错。
根据被告入院记录载：产妇入院时“宫口开0.5公分，宫缩间隔10－15 分钟，持续15秒，性质弱”。据全国统编《妇产科学》212页载“协调性宫缩乏力……收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。”.故产妇符合“子宫收缩乏力”的诊断标准，又产妇出现“胎膜早破”、“脐带绕颈”，且根据被告病历载，产妇的“坐骨结节间径8.5公分，耻骨弓小于90度”，已经接近男人型骨盆异常，根据产科常识，被告应当知道产妇存在头盆不称，又据上引书籍之214页载“一旦出现宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产。”据此如果继续待产，将对产妇、对胎儿带来严重危险，且产妇在入院时已经强烈要求剖宫产，此时最有效的处理措施应当是剖宫产，然而被告却盲目自信，拒绝了剖宫产。
由于被告拒绝及时采取剖宫产，最终使胎儿在待产过程中发展成宫内缺氧，出生时重度窒息，以至脑瘫、智力发育障碍。显然被告的这一过错与原告的目前状况有因果关系。
4、待产过程中使用催产素违反了医疗常规，具有过错。
根据原告法定代理人自被告处复印出的病历：自7：30分被告开始为产妇使用催产素。据全国统编《妇产科学》215页载“缩宫素（即催产素）适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3公分、胎心正常、头盆相称者”，又据同书163页载“若因使用缩宫素缩宫过强造成胎心异常减慢者，应立即停止滴注或者用抑制宫缩的药物。”而胎儿在7：30分胎心已减至非常危险的100次/分，且存在头盆不称，根据以上医疗常规，此时应当禁用催产素，因此被告的此一行为严重违反医疗常规，显有过错。
由于被告错误使用催产素，加强了宫缩，使胎儿更加缺氧，事实上至7：45分胎心已减至极其危险的55次/分，因此被告的此一过错与原告的重度窒息和目前状况无疑有因果关系。
5、被告施行的中位产钳术违反了医疗常规，具有过错。
因胎儿出现宫内窘迫，被告于7：45施行中位产钳术助产。但被告施行这一手术时存有两大过错。
第一、产妇不具备施行中位产钳术的指征。据被告提供的《现代产科治疗学》第451页载，中位产钳术的指征为“胎头已衔接，胎儿颅骨在S＋2cm以上”，而被告提供的另一本书《中华妇产科学》第922页则指出“对熟悉产钳术或者基层条件实行剖宫产有困难者，实行中低位产钳优于实行剖宫产”。“胎头在低中位产钳以上者，及早安排剖宫产术”。但据被告病历载，本案胎儿的颅骨在“坐骨棘平面＋1－＋2cm”,也就是未达“S＋2cm以上”，且被告医院不属没有条件实行剖宫产者，被告也没有提供证据证明其“熟悉产钳术”。因此产妇不具备施行中位产钳术的指征，正确的做法应当是马上剖宫产。
 第二、被告施行中位产钳术前未将手术风险向原告父母如实告知。
 据被告提供的《现代产科学治疗》451页载“中位产钳术对母儿损伤的机会比低位产钳大，技术要求高，其中相当大的一部分目前已逐渐被剖宫产术所替代”，该页还载“选用中位产钳术可能加重胎儿损伤，或者引起颅内出血，故以取剖宫产术为宜”。针对以上手术风险，在原告父亲签署的“产妇分娩前家属须知”里，被告并未如实告知，由此剥夺了原告法定代理人的知情权，也使原告父母丧失了选择剖宫产术的最后机会。
 显然由于被告错误施行中位产钳术，不能排除加重了原告脑损伤，该过错与原告目前状况显然有因果关系。
6、被告事后仿造或者篡改病历违反医疗规范，显有过错。
原告有充分理由证明被告病历中的产程图、产程记录、病程记录和第一页临时医嘱乃事后仿造，而分娩记录和新生儿出生记录则经过故意修改。虽然被告的此一过错与原告的目前状况没有直接因果关系，但也说明被告违反诚信原则，未尽最善义务，该项过错必也贯穿于被告为原告提供医疗服务的一切行为中，因此不能说与原告的目前状况没有法律意义上的因果关系。
且如果被告的此种仿造、篡改证据行为导致医疗过错与因果关系无法判明时，则自应推定被告存在医疗过错，且与原告的损害后果有因果关系。
　　特此说明
此致
 浦东新区人民法院　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　                             原告代理人：
                    上海市海上律师事务所  刘晔律师
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                2004年5月31日　

（注：当本律师将此代理词提交法庭后，医方主动要求调解，后未经医疗事故鉴定以调解结案。）