再次鉴定陈述书（致江苏省医学会）
患者：吴*
医疗机构：江苏省**医院
争议焦点：
  1、医方的医疗行为存在以下过失：在宫口开全、宫缩正常情况下滥用催产素，造成急产，严重违规；因急产出现肩难产时，没有按照分娩机转采用正确的助娩措施而是暴力牵拉胎儿，进一步加重胎儿损伤，严重违规；分娩前后均未与家属沟通和告知，有过失；发现新生儿产瘫后，未予及时处理，有过失。
    医方的以上过失与婴儿右臂丛神经损伤存在直接因果关系。
 2、医方无证据表明存在其他致残性因素，故根据医疗事故举证责任规定，医方过失行为应当对患儿的右臂丛神经损伤后果承担全部责任。
 3、患儿右臂丛神经损伤至少对应事故等级为二级丙等，即对应伤残等级至少为五级伤残。
事实和理由：
   一、事实经过
   2005年5月25日，产妇周婷婷因孕37周+6，，不规则腹痛半天入医方待产。待产过程中，查产妇无任何异常，当日18：40分宫口开全顺利进入第二产程，18：55分医方给以催产素2.5单位静滴，随即胎儿前肩娩出困难，经牵拉19：05胎儿娩出。娩出后医方即发现新儿右臂无张力，但未能对产妇及家属明确告知，后经家属自行咨询南京市儿童医院、复旦大学附属华山、儿科医院后才知道发生产瘫。2007年6月28日盐城医学会初次鉴定认为本案构成四级医疗事故，医方负主要责任。
    患方对事故等级和责任程度坚决不服，特申请由省医学会进行再次鉴定。
  二、争议焦点之理由
  1、医方的医疗行为存在以下过失：在宫口开全、宫缩正常情况下滥用催产素，造成急产，严重违规；因急产出现肩难产时，没有按照分娩机转采用正确的助娩措施而是暴力牵拉胎儿，进一步加重胎儿损伤，严重违规；分娩前后均未与家属沟通和告知，有过失；发现新生儿产瘫后，未予及时处理，有过失。
    医方的以上过失与婴儿右臂丛神经损伤存在直接因果关系。
    鉴于盐城医学会已对医方的过失行为进行了非常正确的阐述，下面强调几点：
    1）关于违反催产素应用指征。
 由乐杰主编的全国高等医药院校教材《妇产科学》215页指出缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩泛力、宫口扩张3cm，胎心良好、胎位正常、头盆相称者。而本案产妇并不存在协调性宫缩乏力。产妇9：00开始规律宫缩，18：40宫口开全，其第一产程时间为9小时。相对于初产妇第一产程平均12--16小时而言，本案产妇（亦为初产妇）的宫缩非常正常。宫口开全时，胎头已下降到+2，这说明第二产程也是非常正常的。但医方有关人员为了加快分娩，不顾催产素滥用的严重后果，任意扩大使用指征，严重违规，以致静滴催产素后不久即发生急产。18：55分静滴催产素，19：05胎儿即经牵拉娩出，前后仅10分钟。考虑到还有局麻、会阴侧切及牵拉行为，可以认定急产完全为催产素的使用后果。
    2）关于不当牵拉胎儿。
 肩难产时可以发生臂丛神经损伤，但臂丛神经损伤并非如医方辩称的属于不能防范、不能避免的并发症。
 目前有关教科书列举了多种防范方法，包括产前预防和正确的助产措施。如全国统编《妇产科学》第149页论及：肩难产时通常采用以下措施助产：1)、屈大腿法；2)、前肩法；3)、旋肩法；4)牵后臂法；5)断锁骨法。 该书还论及，在以上处理时应当将会阴后—斜切开足够大，并加用麻醉。
   庄依亮 李笑天主编《病理产科学》668页提到同样的助产方法，并论及：需要特别指出的是，强力将胎儿颈、 颌向外下牵拉伴以重压宫底或将已娩出的胎头从阴道推回盆腔然后剖宫产等方法对母儿损伤和并发症率太高，应尽量避免采用。 同页还论及：总之，避免肩难产母儿并发症的关键有二：一是尽可能正确估计胎儿体重，问题常出在估计不足时；二是遇上肩难产必须以正确手法助产，则绝大多数胎儿能避免产伤。
    由苏应宽、江森等主编《实用产科学》对肩难产的处理作了更为详细的论述：1)、吸净胎儿鼻咽部分泌物，给氧，防止胎儿缺氧和窒息。2)、会阴切开或延长原会阴切口以便助产；3)、让产妇双腿极度屈曲帖近腹部，双手抱膝，使腰骶段、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度，耻骨联合升高数厘米，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出前肩；4)如上述方法不能奏效，也有相应的措施在此书中有详细介绍。关于预防肩难产的并发症时，《实用产科学》论道：肩难产经阴道分娩时应当注意保护母儿安全并尽量避免发生并发症。除注意防治一般并发症外，重点是防止胎儿臂丛损伤。为此，胎肩娩出前必须旋转胎体使双顶径与骨盆斜径一致，经耻骨联合下方或后盆腔牵引娩出胎肩。如突然暴力牵引或加大旋转幅度神经损伤更大。
 综上所述我们认为；肩难产虽然可能并发产伤，但产伤是能够防范和避免的。关键是助产医生是否采取了规范的有效措施，如果医生按照医疗规范采取了有效措施而仍然发生产伤，则我们可以认为属于医方辩称的不能避免的并发症。
 但本案医方在发生肩难产时非但没有采取规范措施，反而使用了教科书中特别提示禁止的暴力牵拉，导致了患者右臂C5 C6断裂、C7撕脱的严重后果。最能证明医方采用何种分娩方法的是医方的产时记录。但综观医方的整个“分娩经过摘要”，丝毫看不出医方在面对肩难产时采用了何种应对措施。医方亦无其他任何证据证明其采用了符合规范的助娩措施。
   在盐城医学会鉴定现场，专家询问医方当事人员“出现肩难产时胎儿是如何娩出的？”医方回答：“就是拉出来的啊。”其对肩难产时应采用何种分娩手法毫无所知。当然在今天的鉴定现场，有关人员可能在经过复习后能回答正确，但这并不能掩盖当时的错误，更不能掩盖其在“产时记录中”已经固定下来的没有采用有效助娩方法的事实！
3）关于没有进行沟通和告知。
   在该产妇分娩过程中直至发生肩难产时，都未对医疗措施和医疗风险作任何告知，只是在产妇分娩过程中毫不知情的情况下，让产妇按过一个手印，至今不知道是什么内容。事后又故意隐瞒后果，不告诉婴儿发生产瘫的事实，也没有进行任何有效处理，还是家属自行到外院咨询才知道已经发生了灾难性后果。

    综上所述，医方在第二产程滥用催产素导致急产出现肩难产，在肩难产时又不当牵拉胎儿，与婴儿右臂丛神经损伤存在直接因果关系。

2、医方无证据表明存在其他致残性因素，故根据医疗事故举证责任规定，医方过失行为应当对患儿的右臂丛神经损伤后果承担全部责任。
    医疗事故鉴定中的的责任程度判断是一个难题。医疗事故的责任程度本质上就是医疗过失在损害后果中的参与度，也就是医疗过失行为与损害后果之间的因果关系强度。其基本法律依据见于《医疗事故技术暂行办法》第六章第三十六条即：专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：
完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成的。
主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其它因素起次要作用。
·······
    但我们同时认为，如果在医疗事故鉴定程序中限于医学技术水平难以对因果关系进行准确判断时，应当适用法律上的举证责任倒置规定，即当患方主张损害后果完全由医方的过失行为造成时，如医方欲减轻责任，则应当举出证据以证明还存在其他致（害）残性因素。
    在本案中，患方主张婴儿右臂丛神经损伤完全由医方过失包括滥用催产素和不当牵拉等行为所致，显然这在医学上是足以成立的，比如就已经得到盐城医学会的认可（即直接因果关系）。但医方却无任何证据表明在本案中还存在其他致残性因素。
    根据目前医学水平，公认的引起产瘫的三大因素包括巨大儿、胎位不正和牵拉不当。而本案产妇产前骨盆测量完全正常，胎位正常LOA,胎儿体重3750克，非巨大儿，B超测定双顶径正常。我们认为，在医方的过失行为已足以单独、完全引起右臂丛神经损伤，且不存在巨大儿、胎位不正等危险因素，医方也无证据还存在其他致残因素时，鉴定专家没有依据再引用其他理由以认定医方仅承担主要责任而不是全部责任。

3、患儿右臂丛神经损伤至少对应事故等级为二级丙等，即对应伤残等级为五级伤残。
    本案患儿因右臂丛神经损伤，已经导致其肩关节、肘关节、腕关节及手功能严重减损，因此患儿已经构成严重残疾是不争事实，故盐城医学会在认定构成医疗事故的前提下却否认患者已成残疾，认定本案仅构成四级医疗事故，不符合事实，不排除故意偏袒医方。
    本代理人也注意到，卫生部于2002颁布的《医疗事故分级标准（暂行）》存在不足，主要是过于原则，对很多临床已经出现的损害后果没有细则性规定。比如本案出现的臂丛神经损伤在《医疗事故分级标准（暂行）》中难以找到对应性条文，故本代理人认为，对《医疗事故分级标准（暂行）》中没有规定的情形，应当结合参考公安部《道路交通事故受伤人员残疾评定标准》及中华医学会手外科学分会制定的《上肢部分功能评定试用标准》。
     我们认为，鉴于周围神经损伤评残标准难以适用于患儿，故可以上肢功能状态作为定残依据。具体来讲，肩关节、肘关节、腕关节对应的肢体功能和手功能应当分别作为定残情节进行认定，然后进行累加。
   关于患儿三大关节功能。据复旦大学儿科医院记录，患儿不能屈肘，而背伸是否能达到正常的10度没有进行测定。目前，患儿仍不能屈肘，背伸没有测定，仍不能旋转。故按照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准》之《肘关节功能减损评定试用标准》，患儿因不能屈肘，至少丧失肘关节功能35%（屈伸占肘关节功能之70%）；又因不能旋转，丧失肘关节功能之30%。鉴于肘关节减损值占肢体的百分率为95%，故患儿因肘关节功能受损，患肢功能减损至少达（35%+30%）×95%=62%。
   又据复旦大学儿科医院记录，患儿不能伸腕，尺偏、桡偏没有记载。目前，患儿仍不能伸腕，不能尺偏、桡偏。故按照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准》之《肘关节功能减损评定试用标准》，患儿因不能伸腕，至少丧失腕关节功能35%（屈伸占腕关节功能之70%）；因不能尺偏、桡偏，丧失腕关节功能30%。鉴于腕关节功减损占肢体的百分率为60%，故患儿因腕关节功能受损，患肢功能减损至少达（35%+30%）×60=38%。
   这样，患儿仅因肘关节受损和腕关节受损，右上肢功能减损已达62%+38%=100%。而这还没有计算患肢的肩关节功能受损，据复旦大学儿科医院记载，患肢右肩仅能前屈45度。目前患儿右肩仅能前抬45度，不能外展，不能后旋，实已丧失绝大部分功能。
   综上，患儿因三大关节受损，右肢已完全丧失功能。患儿情形完全符《医疗事故分级标准》之二级丙等第16、17项。第16项内容为：单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换；第17项内容为：一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢。患儿情形亦完全符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》之五级残疾4·5·10·d项内容：一肢完全丧失功能。
     关于患儿的手功能。据复旦大学儿科医院记录（事发后最早记录），患儿五指均不能屈曲。而目前，患儿拇指始终处于屈曲位，不能外展、对掌、对指，故以拇指占全手36%来计算，仅拇指一项，已丧失单手功能36%；又其余四指仅能屈曲不能背伸，故其余四指至少丧失单手功能的32%。总的来说，仅手功能一项，患儿至少已丧失双手功能的33%。按《交通事故受伤人员评定标准》4·8·10·a项：“双手功能丧失30%以上者”，患儿因手功能受损，至少对应伤残等级八级，此亦符合医疗事故三级丙等之内容。
    故综合患儿因右臂丛神经损伤致右上肢三大关节和手功能受损的后果，本次医疗事故的等级至少构成二级丙等，如果等级累加，还不止二级丙等，对应伤残等级至少为五级伤残。  
 特此陈述，望各位专家严谨、公正评判。
 最后深深感谢各位专家！
             代理人：上海市海上律师事务所 刘晔律师
                                                                
（注：江苏省医学会最终认定医方无指征使用催产素造成急产，与臂丛神经损伤存在因果关系，构成医疗事故，医方负主要责任）