肾功能异常未履行告知义务，医院被判赔偿四十余万案例分析

评论：叶春红律师

【案例摘引】据裁判网摘录2011年4月15日，患者**因“反复头痛5年，加重1年再发1天”到被告被告**医院就诊。初步诊断为：头痛查因、高血压病、脑梗塞？入院体查：Bp：187／115Ηg，尿常规示：BLD2＋，PRO2＋，生化项：尿素氮9.62mmol／L、肌酐259umol／L、二氧化碳23mmol／L，尿酸478umol／L等。治疗上被告予以改善循环、调血压等对症治疗。4月16日患者**及其家属要求外出，被告详细交代病情，外出可能致病情反复，加重等可能，患者**表示理解，并表示自愿承担相关后果，签字为证，4月17日被告予患者**带药出院。出院诊断：1.高血压3级极高危组；2.高胆固醇血症；3.胆囊息肉；4.左上颌窦炎。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，监测血压；2.1周后门诊复诊，门诊行泌尿B超；3.带药×7天：硝苯地平控释片面30mgqd、富马酸比索洛尔片5mgqd、辛伐他汀片20mgqn、阿司匹灵肠溶片100mgqd。

2011年10月22日，患者**“因夜尿增多2月，纳差、尿频、尿急、尿痛1周”到被告**心医院（番禺区人民医院）急诊就诊。出院诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）2.慢性肾小球肾炎；3.肾性高血压；4.肾性贫血；5.右肾囊肿。

2011年10月28日，患者**因“双眼脸及双下肢水肿，尿减少10天”到广东省人民医院就诊，出院诊断：慢性肾小球肾炎；慢性肾功能不全尿毒症（CKD5期）；肾性贫血；肾结石（左肾多发结石）；肾囊肿（双肾多发囊肿）；胆囊息肉。

2011年11月9日，患者**因“双眼及双下肢水肿，尿量减少22天”再入住广东省人民医院治疗。入院确诊尿毒症，需行长期替代治疗，医方予其完善相关术前检查，排除手术禁忌症，2011年11月11日行腹腔置管术，术后予低钙腹膜透析液CAPD治疗，逐步增加入液量，继续降压、补充造血原料等慢性肾脏病一体化治疗。

2011年11月15日，患者**自行委托****法医临床司法鉴定所对被告被告**医院在诊疗过程中是否存在漏诊及过错进行鉴定。该司法鉴定所于2011年11月18日作出**司鉴所（2011）临鉴字第983号司法鉴定意见书。该意见书的分析意见认为:被告**医院在2011年4月15日已经检查出血尿素氮、血肌酐升高，但既没有作出“肾衰”的诊断，也未将肾功能异常的结果及时告知患者，在给患者原告**的诊疗过程中未履行告知义务，致使患者未能及早获知肾功能异常，致使肾衰达到晚期，延误了最佳的治疗时机，存在过失。

诉讼期间，被告向原审法院提出医疗事故技术鉴定申请，同时要求对患者**的伤残等级进行重新鉴定。经双方协商选定，原审法院委托了####司法鉴定所对被告的医疗行为中是否存在过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，另委托南方医科大学司法鉴定中心对患者**的伤残程度进行伤残鉴定。2013年7月8日，####司法鉴定所对本医案作出司法鉴定意见书。意见认为：首诊医院**医院在为原告**的医疗行为中存在医疗过错，主要表现在肾功能异常的漏诊与未尽到谨慎注意和说明告知义务，其过错与损害后果（肾衰竭、尿毒症、肾移植）存在因果关系。鉴定结论：首诊医院****医院在为患者原告**医疗行为中存在医疗过错；其医疗过错与损害后果存在因果关系；医疗过错行为在损害后果中的原因力为同等因素，参与度为41%-60%。

2013年11月7日，被告自行委托广东通济司法鉴定中心对其医疗行为是否存在过错进行鉴定。广东通济司法鉴定中心作出司法鉴定结论：被告被告**医院对原告**的医疗行为不存在过错。

另查明，2013年12月11日，南方医科大学司法鉴定中心对患者**的伤残等级进行重新鉴定，鉴定意见：原告**移植肾功能轻度障碍并余肾完全丧功能的伤残程度为V（伍）级。

经过一、二审，确认被告***医院对王寒光的损失承担50%的赔偿责任。赔偿费用合计401041.96元。

【律师点评】医疗纠纷律师叶春红认为，本案综合来看，鉴定和判决均有利于患方。这与当地司法环境有关。如果是在医学会鉴定，结果很难达到这么好的结果。

如果作为一个专业人士眼光来看，本案的焦点应该主要集中在医疗机构是否有过错（主要是是否尽了告知义务）？如果有过错，医疗机构与患者的尿毒症损害后果之间是否有因果关系。

医疗机构是否尽了告知义务，是行为问题，也是本案的主要集中证据问题。作为医疗机构应当首先要争取主动权。在法院委托司法鉴定机构之前就要确认的事实问题。在庭审中医疗机构首先要证明，医疗机构是尽了告知义务的。如：患者主动出院的签字时，已经告知“外出可能致病情反复，加重等可能，患者**表示理解，并表示自愿承担相关后果，签字为证”；“1周后门诊复诊，门诊行泌尿B超”。至于交代的病情，没有特指，应当包括已经能够确诊的病情和未能确诊的病情。已经医嘱要求复诊和泌尿B超检查，也说明医方已经尽到对于实验室中“尿素氮、肌酐升高”的重视和提醒。因为你不可能要求医生对于每一项检查项目异常做出详细分析和建议。因为在没有继续检查比较的情况下，做出的推测都是不负责任的。有些可能的鉴别诊断需要做大量的检查才能够得出诊断。临床中，特别是心脏功能不好的病人尿素氮、肌酐升高是很常见的。大都是“一过性”的，或者在造影、治疗过程中不可避免的“产物”。也是说虽然指标有异常，并不代表有相关疾病。所以肾功能的一两次异常，并非多么严重的事情，大部分肾功能异常是可以在治疗中纠正的。有些鉴定机构的“专家”，依据教科书和诊疗指南，推测患者所处病情和阶段，这是没有临床知识的体现。

叶春红律师认为，医疗机构已经履行了主要告知义务。但是可能还是有缺陷，主要是对于相对重要的异常值没有进行告知。比如在出院小结上注明异常的项目，而不是只标注相关数值。如果标注有异常，以及告知和泌尿B超和相关肾功能检查的关系。患者也不会不把医嘱不当回事的。

总之，医疗机构是存在履行告知义务的缺陷，但是考虑到疾病本身的发生和发展过程中，患者自身应当具有相关健康注意，特别是出现水肿、高血压控制不理想的时候，应当及时就医。如果患者按照医嘱复查或以后及时就医，对于病情的发展肯定是不一样的。患者未按照医嘱复查，以及出现明显症状后延误诊治具有较大的过错。

叶春红律师认为，作为一个专业医疗纠纷律师维护患者的合法权益是第一位的。但是如果作为医院方的顾问或律师来说，维护医院的权益也是第一位的。对于该案的判决，笔者认为对于医院来讲显失公平。

各地医疗鉴定规定差异巨大，如江苏、上海等地要求在双方达不成一致的情况下，走医学会鉴定。社会司法鉴定和医学会鉴定，虽然都标榜公正，但是明眼人一看就知道社会司法鉴定对于患方有利，医学会鉴定明显对于医方有利。如果单纯的依靠哪一种鉴定，都是不公平的。既不能达到司法公正，更达不到社会和谐。叶春红律师呼吁，社会司法鉴定和医学会鉴定都应该无条件的在司法审判中使用，法官辛苦一点，担当一点，做出作为法官的中立判断。应当也是法官的职责所在。