医方延迟复印病历致病历真实性存疑败诉

盈科律师事务所

医疗律师 刘东冬

【本文主旨】

医疗纠纷中病历的封存与复印是极为重要的证据固定行为。患方可以依法要求封存、复印其病历资料，医方应当提供条件予以配合，医方未与患方共同封存、启封病历且不合理迟延复印病历，将致病历真实性存疑，在患方有证据证实原始病历内容的情况下，应当认定医方伪造、篡改病历，应当依法推定其存在医疗过错。

【案情简介】

李甲在其家属陪同下于2013年12月8日早上7时多到乙卫生院门诊部进行治疗，蔡丙医生临床诊断为患腹痛，考虑为“急性胃炎”，予“曲马多、腹可安、铝镁颠茄片、奥美拉唑”治疗。在门诊治疗腹痛无明显好转，8时30分入住该院内科治疗，给予抗炎、护胃等药物治疗。李甲于10时35分突然出现心跳、呼吸聚停，乙卫生院当即予抢救，但李甲仍未能恢复自主心跳、呼吸，于2013年12月8日11时05分宣告临床死亡。乙卫生院在李甲家属黄丁等于当天16时左右要求封瓶的情况下，才于当天17时30分进行输液瓶封存，至12月9日18时才复印病历资料给黄丁等。2013年12月10日，市医疗纠纷调解委员会组织医患双方进行调解，乙卫生院要求对李甲进行尸检以查明死因，但作为李甲家属的黄丁等拒绝尸检。

黄丁等于2014年4月9日向一审法院起诉，请求确认乙卫生院在诊治过程中存在医疗过错行为，由乙卫生院赔偿经济损失。在审理过程中，根据黄丁等的申请，原审法院委托某大学法医鉴定中心对乙卫生院在李甲的医疗过程中是否存在医疗过错，以及医疗过错与损害后果是否具有因果关系进行鉴定，该中心《答复函》称：“鉴定人李甲未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理”。

【法院裁判】

一审法院认为，首先，关于何戊是否独立对李甲进行诊疗问题。黄丁等称事发后在何毅的工作电脑中显示所有的处方单、诊断证明书及医嘱单都是何戊书写的，只署名何戊并没有庄己的签名，有提供的处方查询及长期医嘱单等证据予以证明，但乙卫生院于事发第二天复印给黄丁等的病历材料中却署有“庄己”签名，显然是乙卫生院在事发后让庄己补签名。乙卫生院确认黄丁等主张何戊的工作电脑显示所记载情况，但解释称“当时仅是用何戊的工号输入医嘱”，“庄己是在医嘱执行前签名的”。乙卫生院在指定的期限内没有提供何戊医师执业证，因而，何戊出具诊断证明等病历资料，明显违反了相关规章规定的治疗行为规范。况且乙卫生院没有封存病历资料，致使黄丁等产生李甲病历资料被篡改的合理性怀疑。而乙卫生院却没有提供证据证明庄己参与抢救李甲的治疗活动，故依法采纳黄丁等的主张。其次，病历资料是医疗机构对患者治疗情况的记载，在发生医患纠纷时，病历资料就成了医疗侵权诉讼中极为关键的证据，同时，医疗机构一方对于证据的掌握和控制是强势的，由此看来，《医疗事故处理条例》第十六条和《医疗机构病历管理规定》第19条关于封存病历资料的规定，其的立法本意是要求医疗机构在发生医疗事故纠纷时，当即采取现场封存病历资料的措施，而无需患者或家属要求的情况才封存。乙卫生院确认没有在黄丁等在场的情况下封存李甲的病历资料，次日才提供病历复印件，因此，乙卫生院的该行为明显违反了上述法律、行政法规、规章的规定。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应推定乙卫生院在治疗李甲过程中存有过错，但由于黄丁等拒绝乙卫生院对李甲进行尸检的要求，致使鉴定机构认为本案缺乏进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，从而无法作出医疗损害责任过错鉴定结论，应认定黄丁存有一定的过错。综合考虑双方的过错程度，酌情确定由乙卫生院承担50%的赔偿责任。

乙卫生院不服一审判决上诉称，医院收费系统上的《长期医嘱单》实质上并非医嘱，《处方查询》也并非病历的一部分，一审将其等同于上诉人作出的病历资料，以致错误作出“何戊独立治疗李甲”的事实认定。另，乙卫生院复印了全部病历给黄丁而没有封存病历并无过错。

二审法院认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法驳回上诉，维持一审判决。

【律师说法】

法律规定了病历的封存、复印程序和内容，但是并未明确规定医方在纠纷后是否应当主动封存病历及应当在患者要求后的具体多长时间内封存、复印病历。故实践中，医方常在封存、复印病历中有轻微的不配合或者抵触，这易导致患方质疑病历的真实性，但是患方的质疑常因无有力证据而不被认可。

本案，法官根据法律表述推究立法本意，根据生活经验法则推定医院篡改病历并进而依法推定医院存在过错判决其承担赔偿责任显然是很好的做法。

本案提示患方应当充分保留证据，提示医方应当积极封存、复印病历。