患者离院后血栓脱落致肺动脉栓塞死亡一例

湖南银联律师事务所 张志强

一、简要案情：

患者李某武于2010年11月4日到某医院就诊，经检查患有右下肺中央型腺癌（低分化）并右肺门淋巴结转移、右下肺动脉受累，胸膜考虑转移可能性大。某医院为患者行下行右中下肺癌切除术，××右颈内静脉血栓，医方予以治疗后行化疗治疗。2011年4月20日，患者李某武到某医院处接受第三次化疗。4月26日16时30分，患者因“突发胸闷、气促、呼吸困难1小时余”到某大学附属医院门诊就诊，之后转回某医院处救治，经抢救无效于4月27日2时55分死亡。

二、鉴定情况：

该鉴定中心出具的司法鉴定意见书中分析说明部分如下:1、关于李某武的死因。李某武生前主要疾患为右下肺低分化腺癌（已进行手术治疗）和多发性静脉血栓形成。肺癌手术治疗后接受放疗和化疗，患者一般情况可、呼吸、循环功能可，未发现心脏有器质性病变，所以可以排除其因呼吸、循环系统自身××导致的死亡。患者的另一主要疾患是多发的深静脉血栓形成，该疾患的主要并发症血栓脱落阻塞右心、肺动脉导致急性呼吸、循环衰竭。李某武有多发性静脉血栓，突发胸闷、气促、呼吸困难，心脏功能正常，结合之后的临床演变过程，符合因静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞，最后因呼吸、循环系统衰竭死亡。2、李某武深静脉血栓形成的原因:深静脉血栓形成是指深静脉腔内的不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，主要的形成原因有静脉损伤、血流变缓和血液高凝状态。血液高凝状态常见于妊娠、产后或术后、创伤、肿瘤组织裂解产物等。李某武在2010年11月份接受手术前，其血液纤维蛋白原和D-二聚体升高，表明已经有血栓形成，术后检查证实有静脉血栓形成，虽经治疗，但其下肢仍出现新的血栓，可以判断李某武的深静脉血栓形成与其自身××关系密切，与其接受的手术无关。李某武本身的静脉血栓疾患具有持续形成、多发的特点；该类疾患属于特殊、难治类型；其血栓的形成、演变过程难以预料。3、关于某医院的医疗行为:（1）李某武被诊断为肺癌，在某医院治疗，医方的诊断明确，先采取手术治疗。手术后采用放疗＋化疗的治疗方法，符合诊疗常规。从李某武静脉血栓发展的过程来看。其D-二聚体等相关实验室指标长期处于高值，不断有血栓形成，不同于手术、创伤等因素导致的一过性血栓形成。结合其患者身体状况，对其采取抗凝、溶栓等非手术治疗方法符合规范。（2）李某武于2011年4月20日到该院再次住院时，医方已明确患者有“静脉血栓形成（右侧颈内静脉、右侧头静脉）；右下肢深静脉血栓形成”。医方的医疗行为存在以下不足:①鉴于患者的特殊情况，医方监测患者的凝血功能（4月22日临时医嘱时注有“凝血四项每天一次”），根据检查结果调整抗凝药物的使用。但从患者入院至请假外出前，病历中未见有相关检测报告单，无法评估患者的凝血功能，而医方也只是单纯地嘱咐患者服用带来的相关药物。属医方过错。②4月22日，临时医嘱中有“双侧下肢静脉彩超（全程）每天一次；双侧颈内静脉彩超每天一次”其后面手工标识为“欠”，说明该医嘱没有得到执行。医方对于开出的医嘱富有督促、执行的义务，属医方不足。③4月25日的彩超报告表明患者有新的血栓形成（下肢浅静脉血栓），医生只在病程记录中记录了颈部陈旧血栓的情况，对下肢浅静脉新出现的血栓没有相应的记录和处理。属医方过错。④在对患者血栓、凝血功能不了解的情况下，准许患者请假，脱离了医疗监护，患者发生危急情况时未得到及时救治。医方应承担责任。综上所述，医方在李某武本次入院的医疗行为存在不足，如果医方全面掌握病情，予以适当的处理、在本次危急情况时能及时予以救治或可能避免死亡；所以医方应承担责任。但李某武本身的静脉血栓疾患具有持续形成、多发的特点，其血栓的形成、演变过程难以预料，是导致其死亡的重要原因。所以医方应承担次要责任，其责任程度以30%为宜。该鉴定中心鉴定意见为:某医院对李某武的医疗行为存在过错，对李某武的死亡承担次要责任。

三、法院审理情况：

一审法院认为:某司法鉴定中心作为一家有相应资质的鉴定机构，经摇珠委托对本案进行医疗损害鉴定，其出具的鉴定意见书双方对其真实性、合法性亦未提出异议，故对某司法鉴定中心出具的鉴定书予以采信。患者李某武经某医院诊断为肺癌并采取手术治疗以及放疗＋化疗的治疗疗法符合诊疗规范。术后发现患者右侧头静脉前臂中段不完全栓塞、右颈内静脉完全栓塞、右锁骨上静脉近端完全栓塞，医方对此予以相应治疗也符合诊疗常规。患者手术前其血液纤维蛋白原和D-二聚体升高，表明已经有血栓形成，术后检验也证实有静脉血栓的形成，医方虽进行了治疗但仍有新的血栓形成，因此可以判断患者李卫武的深静脉血栓形成与其自身疾病关系密切，并非由于某医院手术所引起。患者持续产生血栓确属特殊、难治类型。某医院结合患者自身特点及身体状况，对患者采取抗凝、溶栓等治疗符合诊疗规范。但某医院在明知患者有血栓形成并属于易形成血栓体质的情况下，对于患者的监测应更为谨慎、细致，然而在患者最后一次住院至外出前均未见针对凝血功能的检测报告单，导致无法评估其凝血功能。此外，医生虽然在医嘱中记载“双侧下肢静脉彩超（全程）每天一次；双侧颈内静脉彩超每天一次”，但该医嘱并未实际执行，医方对其医嘱的执行力没有尽到督促、监督义务。再次，某医院在4月25日的彩超报告中表明患者有新的血栓形成，但其病程记录中却缺少对新血栓的相应记录和处理。最后，医院应考虑到患者的特殊性，在不清楚其血栓以及凝血功能的情况下贸然准许患者外出导致患者发生危急情况时未得到及时救治，亦属医院未尽到相应的看护责任。综上所述，某医院虽存在上述过错与不足，但考虑患者自身患病情况以及体质的特殊性，认定某医院应当对患者的死亡承担30%的赔偿责任。

一审判决后，医方不服提起上诉，后二审法院维持原判。

四、律师点评：

医方提起上诉的理由之一，认为鉴定机构没有组织听证直接认定了医方责任，违反了相应的鉴定程序，应予重新鉴定，但该问题并非否定鉴定意见具有科学性及证据效力的法定事由。鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价，为法官对涉案专业问题作出法律判断提供依据。在该案现有鉴定意见已对涉案诊疗行为在医学上的专业问题作了必要的分析和说明的情况下，本此足以判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题。

本案的另一争议焦点就是在患者是请假出院还是医方开出院，存在争议，但法院认为这一问题不影响鉴定的问题，请假出院抑或医院开出院都是基于对新鲜血栓的重视不足所引起的相应后果，因此法院对患方提出的观点未予采纳，直接根据鉴定意见，作出评判，符合该案的实质审理。