病历封存袋有破损医院承担全责一例

湖南银联律师事务所 张志强

一、基本案情：

张某某因身体不适，由120急救车送往某医院就诊，在该院急诊科接受治疗十几个小时之后，出现喘憋、呼吸困难等症状，经抢救无效，于2012年3月22日0点40分在某医院死亡。2012年4月6日，双方对张某某在某医院治疗的病历资料原件共同进行了封存，封存后由某医院进行保管，后复印病历时发现封存病历的档案袋有破损。2013年12月25日，原审法院在双方的见证下对封存病历档案袋的破损情况进行了确认:“档案袋”三个字（以本面为正面）的左上顶端（从左边起）有一8.2厘米的撕裂口（侧方宽度为2.5厘米），从左边起第15.5厘米至17厘米止处亦有一处撕裂口，口径大约在1.5厘米。在该档案袋的背面左上端向内7.3厘米处开始向内下斜形延伸裂缝，该处封存条的外缘断裂，左侧源向内十厘米处开始向右下方斜行至档案袋封存条的右端，该处封存条断裂，长约13厘米左右。其他各处外观完好。2014年4月11日，原审法院在经双方核对无误后，将双方于2012年4月6日封存的盛装张某某病历的档案袋从双方确认完好无损的底端拆封，将张某某的病历资料取出，经审查发现，该病历存在多次装订的痕迹。

二、法院审理：

一审法院：审理中，张某某权利人以双方封存病历的档案袋存在多处撕裂痕迹并且封存的病历存在多次装订的痕迹为由，认为某医院在对病历进行封存后存在对病历资料进行添加或替换的嫌疑，无法证明封存病历的真实完整性，并主张某医院应承担因病历资料真实完整性无法证明，而导致的无法对其是否存在过错进行鉴定的责任，推定某医院具有过错，应承担完全的赔偿责任。某医院辩称，是其工作人员理解领导的意思错误，打开这份病历，领导及时阻拦，所以出现了封存病历资料档案袋现在的破损情况，其并未对病历资料进行添加和替换，至于出现多次装订的现象是因为抢救的病人在抢救完后需要补医嘱，因此存在多次装订的现象，并且这些装订都是封存前装订的。

原审中对封存病历进行审查，通过当庭验证，张某某权利人在原破损程度的情况下，用二指即可将病历从封存缺损处拿出并放入。

原审法院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人生命权利的，应当承担民事责任。本案中，张某某权利人对某医院对张某某的治疗行为是否存在过错负有举证责任，而该举证责任需要依据张某某的病历资料进行相应的司法鉴定。双方在争议发生后，虽就张某某的病历资料进行了共同封存，但某医院在保管封存病历期间造成了封存病历的档案袋顶端有裂缝一处长约8.2厘米，在该档案袋的背面左上端向内7.3厘米处开始向内下斜形延伸裂缝，该处封存条的外缘断裂，左侧源向内十厘米处开始向右下方斜行至档案袋封存条的右端，该处封存条断裂，长约13厘米左右，且病历资料存在多次装订的现象，导致了双方之间就病历资料是否存在添加或替换发生了争议。在此种情况下，某医院对该封存病历资料的真实性、完整性负有举证责任。对于封存病历资料的档案袋的破损，某医院仅辩称系其工作人员理解错误领导的意思所致，其并未进行添加和替换的病历资料，但未提交其他证据加以证实，且张某某权利人对某医院的辩称意见亦不认可。原审法院认为，封存病历即为了保证病历的真实性和完整性，病历封存后由某医院保存，其即应保证保存完好。某医院未能保证病历封存的完好且能从破损处取出病历，使病历的真实性、完整性得到质疑。某医院也不能证明病历的真实性和完整性，从而导致通过司法鉴定确定过错责任的鉴定程序缺少真实完整的依据而无法进行。某医院具有过错，病历的问题导致无法启动鉴定，对此应承担对其不利的后果，应推定某医院对死者的损害后果负100%责任。

二审法院：本院认为，涉案病历封存后由上诉人某医院保存，但其未能保证封存状态的完好，一审中，被上诉人张某某权利人现场从破损处取出及放入病历，病历资料亦存在多次装订的现象，导致双方就病历资料是否存在添加或替换产生争议，上诉人某医院不能证明病历的真实性和完整性，从而导致司法鉴定因缺少真实完整的鉴定材料而无法进行，进而无法确定上诉人某医院对张某某的诊疗行为是否存在过错、以及该过错与张某某的死亡结果是否存在因果关系，对此上诉人某医院具有过错，应承担不利后果，原审法院据此认定上诉人某医院承担全部赔偿责任，并无不当。

三、律师点评：

该案件的法院判决，个人认为还是欠妥，可以就患者复印的部分与医院封存的部分进行比对，其患者的诊断、死亡原因的分析，基本上都在患者复印的病历上。法院从可以比对的事实上，还是可以得出患者入院前病重、高龄等自身因素，根据这些因素应该要适当扣减医方责任，才既不会伤害到医务人员积极性，又可以督促医院提高医院管理水平。

同时，作为专业律师来讲，病历可以全部复印给患者方，免掉封存这一容易出问题的环节，毕竟起诉到人民法院的案件，病历要全部提交到法院，患方查看到全部病历也只是时间问题而已。