锁骨骨折医方处置不当一例

湖南银联律师事务所 张志强

一、基本案情：

2010年11月3日孙某某因“铲车撞伤致左肩肿痛3小时”至医方就诊，X线摄片提示:左锁骨骨折。予以上臂吊带固定后收治入院。2010年11月5日医方在颈丛麻醉下行切开复位钢板螺丝钉内固定术，术中见锁骨3段骨折，中间一段并粉碎，予以复位，钢板螺钉固定。术中诊断:左锁骨粉碎性骨折。术后予预防感染、止血等治疗。2010年11月13日患者出院。2010年12月4日患者左锁骨骨折术后1月半复查左锁骨正侧位片，未见报告。2011年5月4日患者术后复查，X线摄片示:左锁骨中段疑似骨折，伴见钢板断裂，余未见明显错位性骨折征象。2012年4月10日患者摄锁骨正位片:左锁骨中段骨折术后，附见钢板断裂。2013年3月13日CT示:左锁骨骨折钢板固定中，钢板断裂，骨折断端成角，硬化。2013年3月19日患者因“左肩外伤术后2年，局部突起畸形伴摩擦感年余”，再次就诊于医方，入院诊断:左锁骨骨折术后取内固定，左锁骨骨折不连接。2013年3月21日在全麻下行左锁骨断裂钢板取出，自体骨植骨＋钢板内固定术。2013年4月7日患者出院。2014年5月9日患者第三次入院，诊断:左锁骨术后取除骨折内固定装置。2014年5月12日在颈丛麻醉下行左锁骨骨折术后内固定取出术。2014年5月16日患者出院。2014年6月1日复片示:左锁骨中段骨折。2014年6月9日肩关节CT示左侧锁骨及肩胛骨骨折愈合中改变，建议隔期复查。7月28日左锁骨正位:左锁骨骨外伤骨折后复片，请骨科阅片。12月10日肩关节CT示:左侧锁骨骨折愈合中。2015年4月14日左锁骨正位片示:左锁骨中段骨折，成角畸形，未愈合。

二、鉴定情况：

某A鉴定中心：意见分析认为:1、医方诊断“左锁骨骨折”明确，两次骨折手术有指征，手术方式选择恰当。患者系外力直接致伤，经专科检查及急诊CT示:左锁骨中段粉碎行骨折伴错位；第二次骨折术前经复片提示骨钢板断裂。故医方手术时机、方法选择无误。2、医方已履行告知义务，患者知情确认。（骨科术前谈话:“术后内固定或假体松动断裂可能及植入的自体或异体或异种骨或其他组织吸收”）。3、据送鉴病史，医方手术操作记录未见违规。但医方在诊疗过程中存在以下医疗过错:患者第二次锁骨骨折内固定手术后，对骨折愈合程度判断不足，取出内固定时间稍早（同部位第二次骨折术后），此过错与患者目前左锁骨中段再次骨折的状况存在一定因果关系。根据现场体检结果，患者骨折未愈合，左肩部分功能受限，若通过进一步治疗，骨折得到愈合，左肩功能可改善。患者系高能量外伤致锁骨粉碎性骨折，此类骨折血供相对较差，容易造成骨折延迟愈合；据病史，患者首次术后一月余复查后，至内固定断裂期间4月余未按医嘱定期复查，使医方未及时了解到当时骨折愈合情况，一定程度上延误了专科治疗的时机。该鉴定意见为:1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在诊疗活动中存在对患者第二次锁骨骨折内固定手术后，对骨折愈合程度判断不足（同部位第二次骨折术后）的医疗过错，与患者孙某某目前骨折未愈合，左肩部分功能受限的人身损害结果存在一定的因果关系。3、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。

某B鉴定中心：2010年11月5日患者因左锁骨骨折至医方处行手术治疗。术后6月患者复查发现左锁骨骨折，伴见钢板断裂。2013年3月21日医方予以行二次手术固定。2014年5月12日医方行内固定取出术。术后患者复查发现左锁骨骨折。目前患者左肩功能轻微障碍。根据送鉴资料，经专家组现场医学检查、阅片，分析认为:1、首次手术有指证。根据病史“铲车撞伤至左肩肿痛3小时”，入院查体:左锁骨中段肿胀，畸形，压痛明显，左肩活动受限，左上肢感觉、肌力正常，末梢循环良好。CT示:左锁骨中段粉碎性骨折伴错位。医方诊断“左锁骨骨折”依据充分，予以行切开复位钢板螺丝钉内固定术治疗符合诊疗规范。根据手术记录，医方手术操作规范。术后复片示骨折复位固定满意，手术达到预期效果。2、医方术前告知不充分。患者为锁骨中断骨折，临床可以选择保守治疗，也可以选择手术治疗。医方在治疗前未向患者说明可选择的治疗方案，侵犯了患者的知情选择权。3、首次术后患者锁骨骨折后未及时手术。患者术后6月复查X线片发现左锁骨骨折，伴见钢板断裂。医方至两年后方予以再次手术固定治疗及利弊，治疗存在延误。4、医方在二次手术后过早取出钢板。医方在二次手术一年余后，患者骨折愈合不充分的情况下，便予以取出内固定，手术时机选择偏早。医方上述过错与患者目前骨折延迟愈合致左肩功能轻微障碍有一定的因果关系。左锁骨骨折本身愈合难，内固定手术后未愈合及钢板断裂在临床上发生率高，在现有的医疗条件下难以完全避免。综上，医方承担三级戊等次要责任。

三、法院审理情况：

法院按照某B鉴定中心意见，认定医方承担40%责任，赔偿患者人民币87，918.33元。

四、律师点评：

两次鉴定认定的基本事实基本一样，但某B 鉴定中心意见较为客观公正，对于锁骨中断骨折，临床上可以采取保守治疗，且患者第一次手术后6个月内发现了钢板骨折未采取治疗措施直到两年后才采取手术措施，治疗上存在延误，对后期功能的康复还是有一定不良影响，因此认定责任为次要责任。个人认为该案考虑钢板断裂等其他因素的话，责任系数应在主要以上，某B 鉴定中心认定的责任也不客观。