抗感染力度不足导致感染性休克死亡

湖南银联律师事务所   张志强

一、基本案情：

2012年9月6日，患者孟某某因关节肿痛就诊于某人民医院风湿免疫内科，初步诊断为:类风湿关节炎、高血压病、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、脂肪肝、骨质疏松、膝关节骨关节炎、泌尿系统感染。考虑关节炎原因待查，类风湿性关节炎的可能性较大。次日，患者住院治疗。患者入院后出现持续发热，经多项检查及抗感染治疗后未能查明发热原因，无法有效控制病情。10月3日，患者进行血培养，10月4日病程记录记载血培养可见革兰氏阳性菌。10月5日凌晨，患者突发意识丧失，而后出现心脏骤停，经抢救无效于当日死亡，死亡原因医院考虑为猝死(心源性可能性大)。10月6日，患者10月3日的血培养微生物检验报告显示结果为革兰氏染色阴性的解脲拟杆菌，报阳时长:18小时。

二、鉴定意见：

患者死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定的困难。根据委托人提交的病历材料，结合患者病情演变、诊疗过程及死亡经过，分析认为患者的死亡原因为细菌性脓毒症、脓毒性休克致呼吸、循环衰竭，而非心源性等猝死。根据疾病演变及诊疗过程，患者发热特点难以用风湿免疫性疾病解释。某人民医院相关医师在没有肿瘤性疾病等可以发热的疾病证据情况下，“考虑感染可能性大”符合临床医学常规。但在风湿免疫内科较长时间不能明确病因诊断、单一抗菌素抗感染治疗无效的情况下，不请感染科等相关专业科室会诊，令人难以理解。患者10月4日的临床表现及辅助检查结果，已具备细菌性脓毒症的特征，应诊断为解脲拟杆菌脓毒症。但某人民医院相关医师并未提出上述诊断，亦未给予相应治疗，至次日病情进一步发展，进入脓毒症休克期。脓毒症治疗的根本措施是抗感染治疗，抗菌药物应尽早足量联合应用。若为脓毒性休克，尽可能在诊断后1小时内开始使用。患者自入住人民医院第2日即开始发热，直至死亡共27天，一直未排除感染性疾病，且患有2型糖尿病、连续接受糖皮质激素免疫调节治疗，却仅予单方拜复乐、阿奇霉素、西普乐等抗感染治疗。直至10月3日已明显表现为感染性全身性炎症反应综合征，4日血培养证实为解脲拟杆菌脓毒症，直至发展为脓毒性休克，也仅接受了阿奇霉素（希舒美片）500毫克日1次口服、环丙沙星400毫克日静滴的抗感染治疗。更难以解释，10月4日病程记录记载“患者血培养可见革兰氏阳性菌”，10月6日微生物检验报告血培养结果却是革兰氏阴性的解脲拟杆菌。综上所述，人民医院为患者实施的诊疗行为违反了医务人员的谨慎注意义务，违反临床医疗诊疗规范，存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系。考虑患者患有多种慢性疾病，此次感染疾病发病隐匿，早期临床表现不典型，最终死亡是自身疾病自然发展演变的结果，故医疗过错行为的参与度以评定为次要责任为宜。

三、法院审理结果：

法院按照40%责任判决某人民医院赔偿孟某某人民币三十四万四千三百八十三元五角五分。后某人民医院上诉，二审人民法院维持。

四、律师点评：

实际上该案件是医方对病情的认识上出现了问题，在出现免疫系统方面无法解释的病情时，未引起充分重视，未采取有效措施，从而导致患者的死亡。但根据中华医学会编著的临床指南，感染性休克即便规范治疗，死亡的几率也是很高的。革兰氏阴性菌引起死亡约占30%-40%，因此，即便医院没有过错，患者也是有死亡结果发生的可能性，医疗过错在死亡过程中不起主要作用。患者因感染最终死亡，主要因素还是因慢性风湿病、糖尿病等症造成的免疫力低下等多因素共同参与下死亡。