单方委托鉴定在医疗损害责任纠纷案件中的作用

湖南银联律师事务所  张志强

背景：医疗纠纷案件的数量自《侵权责任法》实施以后有了较大的增长，处理的难度并未因法律的出台与实施而有所减轻，相反漫长的鉴定时间和反反复复的鉴定机构退鉴，医疗纠纷案件的审理已经成了民事诉讼中最难以审理的民事案件之一。作为专业的医疗纠纷律师，为此忧心不已，长此以往，靠司法途径解决医疗纠纷案件的途径将会关闭，诉前单方委托鉴定机构行司法鉴定，虽在程序上存在一些瑕疵，但也不失为患方解决纠纷的途径之一，特别是在某些案件，鉴定机构均不予受理的前提下。现以某案件为例予以说明。

一、基本案情：

2005年10月16日晚上11点多，张某某感觉头晕，即请村医到家诊断并口服药物治疗。次日早上，张某某病情加重，即到某县人民医院住院治疗。并于当日上午10时办理了住院手续。至2005年11月3日出院，共住院18天。入院诊断为“病毒性脑炎？”。2005年10月24日经会诊，诊断为脑梗塞。出院诊断为“脑干梗塞、肺部感染”。2005年11月3日，张某某转院至某二附院住院治疗，入院诊断为“脑干梗塞”，至2006年1月18日出院，共住院76天。2006年3月7日，张某某到某县脑血管病医院住院治疗，同月28日出院，共住院21天。2007年2月23日，张某某到某县中医院住院治疗，同年3月9日出院，共住院15天。2009年4月7日至9日，张某某再次到某县人民医院住院3天。

二、鉴定意见：

张某某在诉前自行委托某A法医临床司法鉴定所进行鉴定。委托鉴定事项：1.经治医院对张某某的医疗行为是否存在过错？2.张某某的损害后果与医院医疗行为之间是否存在因果关系？3.对张某某进行伤残程度评定。2011年8月11日，某A法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书，该鉴定意见书第四项分析说明部分载明：

某县医院病历（住院号：152183）记载，被鉴定人张某某与人争吵后“出现颈部不适，扭动欠灵活……”等症状，于2005年10月17日上午10时入住县医院，入院诊断为“病毒性脑炎？”。入院24小时后即次日上午10时，医嘱对被鉴定人张某某进行CT检查，CT诊断其为“脑干内略低密度影，考虑：1、脑梗塞？2、炎性改变？”。依据被鉴定人张某某在某二附属医院的住院病历，可以明确医院对其“脑梗塞”的诊断成立。

病毒性脑炎与脑干梗塞在起病形式、临床表现、定位体征、影像学表现、治疗措施等方面均有不同。由于某县医院未能尽到足够的注意义务，入院诊断不准确，辅诊检查不完善，入院24小时后始对患者进行影像检查，导致未能及时明确诊断被鉴定人张某某为脑干梗塞，以致未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。对脑干梗塞早期治疗、早期干预可以改善病人预后，减轻和减少致残。综上所述：由于某县医院在对被鉴定人张某某诊疗时未尽到足够的注意义务，入院后未及时进行CT检查，导致未能及时明确诊断被鉴定人张某某为脑干梗塞，以致临床未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。故此，可以说明县医院对张某某的医疗行为存在过错，与被鉴定人张某某脑干梗塞不良预后的发生存在一定的因果关系。

被鉴定人张某某脑干梗塞后，遗留神经系统功能障碍，言语不清，四肢左下肢肌力二级余三级，依照GB／T16180--2006《职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准第a）一级2）“四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级”条款之规定，伤残等级属工伤一级。由于被鉴定人张某某本人及亲属因经济困难，不配合进行相应的客观检查，故不能对其进行其它相关伤残程度评定。

该鉴定意见书的鉴定意见为：某县医院对张某某的医疗行为存在过错，与被鉴定人张某某脑干梗塞不良预后的发生存在一定的因果关系。被鉴定人张某某脑干梗塞，四肢左下肢肌力二级余三级，伤残程度属工伤一级。

   审理中某县医院要求对案件进行鉴定，委托了某B、某C鉴定中心均以案件委托事项超出其技术条件和鉴定能力为由不予受理该鉴定。

 三、审理情况：

     关于某县人民医院的医疗行为是否存在过错。某县人民医院对张某某的入院诊断为“病毒性脑炎？”，入院24小时后始对张某某进行影像检查，考虑：1.脑梗塞？2.炎性改变？至2005年10月24日确诊为1.脑梗塞；2.肺部感染。从鉴定结论的分析说明过程，即“病毒性脑炎与脑干梗塞在起病形式、临床表现、定位体征、影像学表现、治疗措施等方面均有不同。由于县医院未能尽到足够的注意义务，入院诊断不准确，辅诊检查不完善，入院24小时后始对患者进行影像检查，导致未能及时明确诊断被鉴定人张某某为脑干梗塞，以致未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。对脑干梗塞早期治疗、早期干预可以改善病人预后，减轻和减少致残。”可以看出，某县人民医院在对张某某诊疗时未尽到足够的注意义务，导致未能及时明确诊断张某某为脑干梗塞，以致临床未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。因此，某县人民医院对张某某的医疗行为存在过错，与张某某的损害后果存在因果关系。某县人民医院辩称控制抽搐症状后才能做检查，其辩称理由不能排除入院后及时为张某某进行CT检查的必要性和可能性。

关于某县人民医院的医疗过错对张某某损害后果的参与度。张某某在2005年10月17日入院前一天的晚上已经发现病状，直到2005年10月17日早上病情加重才到某县人民医院就医，张某某自己亦存在延误治疗的过错，且张某某发病系其自身因素引起，其对自身损害后果应承担一定的过错责任。张某某在诉前自行委托鉴定时，没有委托参与度的鉴定。案件重审过程中，张某某认为病历对其病情的记载不实，不申请鉴定。某县人民医院称在张某某不申请的情况下，亦不申请鉴定，导致鉴定无法进行，故对某县人民医院医疗过错的参与度没有鉴定结论。考虑张某某自2005年10月17日住院，某县人民医院于2005年10月24日确诊为脑梗塞，及张某某病情在后来几年中反复发作的实际情况，以由某县人民医院承担张某某损失的20%为宜。某县人民医院辩称其诊疗行为没有任何过错的理由不能成立，不予采纳。法院审理后认定医院承担20%责任，判处某医院赔偿张某某人民币98446.11元。

四、律师点评:

   该案件的成功之处在于只有一个鉴定意见有明确结论，而法官审理医疗纠纷案件因先天的缺陷无法实质审查医疗行为有无过错以及因果关系，在有一个鉴定意见有明确结论的前提下，结合民事审判案件高度盖然性特点，基本上都会采纳，也正基于此，这个案件才获得了20%的赔偿。

   作为专业律师来看，这个案件的鉴定实际上是有问题，因果关系的成立过于片面，但其他鉴定机构基于之前已经有了鉴定机构给了意见，鉴定机构受理之后给出没有因果关系的意见，则会将医患矛盾的冲突转嫁到自身身上，因此，其他鉴定机构基本上就不会再予受理。