医疗纠纷案件中手术并发症归责原则的适用

湖南银联律师事务所   张志强

并发症往往被医疗机构冠以免责的事由，并发症是否能免责仍应按医疗机构有无过错确定，某些案件应考虑适用“事实本身说明过失原则”以减轻患方举证责任，本文拟就手术并发症归责原则做一阐述。

一、基本概念：

并发症是一个医学概念，而非法律概念，并发症规则应为法律研究问题，因此研究清楚并发症规则原则，首先应研究“并发症”概念的内涵及外延。1987年我国卫生部颁布了《医疗事故处理办法》，其中第三条将“难以避免的并发症？列为不属于医疗事故的情形之一，这一表述将并发症事实上划分为“可避免的并发症”、“难以避免的并发症”，而实践中哪些可以避免、哪些难以避免没有绝对的标准，导致法律适用上的困惑和障碍。

台湾学者黄丁全对并发症的概况个人认为是比较齐全的“医疗并发症，是指在诊疗过程中，非因医疗过失，而是疾病发展之必然结果，导致病患残疾、器官功能障碍等不良后果，这种并发张之发生，并非因医疗人员之过失，无关医师之责任”，强调并发症的客观性。

二、并发症的归责原则：

首先并发症并非医方绝对免责的事由，并发症作为一种损害后果，医方承担责任的前提应以存在过失为前提，即有没有尽到相应的注意义务，即结果预见义务和危险回避义务。

1、医疗机构是否已经预见到患者可能出现的并发症。医学学科是一门科学学科、实践学科，绝大部分并发症医疗机构结合患者病情是能预料到的。

2、医方是否已经将可能发生的并发症的情形告知患者。知情权是患者在诊疗活动中一项非常重要的权利，如果重要的并发症影响到患者对治疗手段的抉择或者配合情况未告知的话，医疗机构需要承担相应的责任。

3、医疗机构是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。

4、出现并发症后，医方是否及时发现、及时处理，防止损害后果的扩大。

一般来讲医疗机构做到了以上四条，对一般的并发症是不需要承担法律责任的。

三、特殊情形下“事实本身说明过失原则”在手术或者特殊操作中并发症归责的运用：

侵权责任法实施以后改变了医患双方的举证规则，增大了患者方举证的难度，尤其在手术或者特殊操作后并发症，因为患者一方不具备医学知识，而且手术或者操作过程是被动的接受，医疗机构在证据上占据优势，应有条件使用“事实本身说明过失原则”，如肠镜操作中患者方不存在特殊情况时导致的肠穿孔，则应以事实本身来说明医方操作中的过失；胸腔穿刺导致气胸、远离手术部位的损伤等都应使用“事实本身说明过失原则”，没有特殊情况存在或者医疗机构证明存在难以避免的原因或者体质原因外，都应以此原则减轻患者方的举证责任，而直接将责任归于医方。

广州中院在审理某医疗机构行腹腔镜手术摘除患肿瘤的左侧肾脏时损伤了脾脏导致大出血，导致患者大出血两次手术，广州市医学会作出医疗事故技术鉴定，认为某医院在该案件中不构成医疗事故。一审法院审理后认为“医方现并无证据证明其已对于患者脾脏被损伤的事实加以了充分的注意并采取了积极有效的防止措施”，认定医方承担次要责任，承担30%责任。后医患双方起诉到广州中院，广州中院在审理该案件中运用了“事实本身说明过失原则”，认为医方“在术前小结、讨论中，记录非常简单，没有对手术当中可能发生的副损伤等风险以及如何防范、应对的措施进行分析、讨论。在手术记录病历中，也没有反应左肾肿瘤与脾脏粘连紧密等可能增加脾脏损伤风险的情形。因此，根据现有证据，医方不能证明其已经尽到了谨慎的注意义务”因此二审改判医方承担60%责任。

并发症的归责原则实际上是举证责任归责、过错原则的综合，并发症的规则要结合具体的案件、具体的情形进行分析，没有一个一成不变的模式。“事实说明过失原则”在并发症中的运用，是有限制的使用，不能过分减轻一方或者加重一方的责任，具体运用中，要根据具体的情况使用。