关于举证责任转移在医疗损害责任纠纷案件运用的探讨

湖南银联律师事务所 张志强

引子：《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。此法律条文的适用，缺乏司法解释对具体认定程序、认定标准的细节规定， 因此各级法院在适用中比较混乱，现就一典型案例，探讨该条的适用以及举证责任转移的具体操作。

一、诊疗经过：

2011年3月10日上午5时50分，吴某到某医院处住院待产，入院时各项生命体征正常，神志清，精神可，心肺检查未见异常；腹部妊娠隆起，腹壁肥厚，触及胎肢及胎动，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；宫高39cm，腹围106cm，有不规则宫缩，胎心音142次/分，律齐，头先露，已入盆。骨宫口开大1cm，胎膜已破，宫颈软，宫颈管已消，居中，不突，先露-2cm。B超提示为：晚孕单活胎，头位，双顶径8.5cm，股骨长7.5cm，胎盘成熟度二级，羊水指数16.4 cm，胎儿颈部未见脐带压迹。胎心监测提示反应型，初步诊断：1、孕2产0妊娠39周+2天（相当于37+周）单胎头位；2、胎膜早破；3、巨大儿？某医院按足月妊娠合并胎膜早破处理，吴某同意进行引导分娩，并在《静滴缩宫素同意书》上签字。某医院于3月10日上午11点10分开始给吴某某静滴0.9%氯化钠溶液500ml+2.5单位缩宫素，每分钟8滴开始，按宫缩调速，13点10分开始规律，产程进展顺利，19点10分宫口开全，19点57分在会阴侧切术下助娩体重3.8公斤的吴某某婴，出生后发现吴某某婴心率慢，全身皮肤稍紫绀，四肢松弛，肌张力低下，无活力等情况，某医院立即对患儿予以复苏台保温、清理呼吸道分泌物、吸痰处理，气管插管深度吸痰，复苏囊正压人工呼吸，并配合胸外按压等对应措施处理，当时患儿转儿科治疗，儿科诊断：1、新生儿窒息复苏后；2、新生儿缺血缺氧性脑病；3、高危儿。在某医院处治疗9天后，转上级医院进一步诊治，诊断为左臂丛神经损伤，给予功能锻炼和理疗，吴某某因治疗患儿长期在外地租房进行康复治疗，花费甚巨。后诉至人民法院，请求法院判令某医院赔偿其损失364117.81元。

二、鉴定情况

吴某某起诉到法院后，法院组织双方对鉴定材料质证后，委托某A司法鉴定中心行司法鉴定，后司法鉴定中审核材料后，发函认为吴某某在2011年3月10日至14日在某医院住院期间的所有病历资料记载不全面，不足以说明医方在患者分娩过程中及之后的医疗行为，该中心无法受理。

后某医院委托某B司法鉴定中心行司法鉴定，认为某医院在诊疗过程中存在过错，过错参与度为50%。

三、法院审理情况：

某法院根据《侵权责任法》第五十八“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定“，结合《病历书写基本规范》第三条”病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范》认定某医院违反了该诊疗规范，推定某医院对吴某某的分娩过程中存在过错，某医院单方委托的司法鉴定，法院未予采纳。综上，认定医疗机构承担全责，赔偿患者方人民币459747.55元。

四、律师点评：

该案件的审判，个人认为是法院的审判值得商榷，某A司法鉴定中心的鉴定意见认为资料不全，但未说明哪些资料不全、影响到哪一些医疗过程的评判，不能过于概括，而且法院不采纳某医院提交的司法鉴定意见，必须对某医院释明，某医院是否申请对某A 司法鉴定中心人员出庭接受询问，以给予某医院一个程序上救济的机会。某法院基于司法鉴定中心的这么一个回复，认定医疗机构承担全责，有失偏颇，而且推定过错并非推定全责，法院审判仍应分析所有材料，合理确定医疗机构承担比例，推定全责的适用应十分慎重。

本案的审理，涉及到举证责任转移的问题，吴某某提交了某A 司法鉴定中心的回复，认为现有病历材料无法进行鉴定，此时法院应允许某B医院进行举证，某医院可以向法院对本案进行申请鉴定， 承担举证责任转移的后果，庭后单方找一家鉴定机构做的鉴定意见，也是证据之一，但程序上有瑕疵，与法院委托的鉴定效力上有差距。因此本案来讲，在某A司法鉴定中心无法完成鉴定的情形下，法院应释明由某医院申请鉴定明确其诊疗行为与患者损害后果有无因果关系、诊疗行为是否存在过错。