冠脉支架介入治疗后血管破裂，导致心包填塞死亡李永敬律师个人主页

2011年9月13日于某因胸痛到通州潞河医院就诊，心电图检查大致正常，给予舒血宁输液治疗。9月14日患者因间断胸闷到安贞医院就诊，经过心电图检查，诊断为冠心病。2011年9月14日收入院。程医生给病人做了心电图说是后壁梗塞的可能性大。经过输液和口服药物治疗，第二天病人明显好转。医生原定于9月21日给病人做手术，9月17日程医生通知家属改为9月19日做造影。19日9点家属去医生办公室签字，程医生说造影时如果发现血栓严重就会同时做支架手术，让家属签署《经皮冠状造影术前病员家属或组织知情同意记录》的同时，让家属签署《经皮冠脉介入治疗术前病员家属或组织知情同意记录（一）》和《经皮冠脉介入治疗术前病员家属或组织知情同意记录（二）》，并称所有医院都是这样的程序。家属询问病人的病情严重程度，手术危险程度。程医生讲：病人后壁梗塞的可能性大，这个位置梗塞没生命危险，支架手术有万分之三的风险。家属听说危险概率很低，就签字同意做手术。手术前病人状况非常好。17：30分病人进入导管室。进入导管室大约40分钟，一位戴眼镜的医生出来说病人一根血管堵塞了85%，另一根完全堵塞了，他们会尽量通开，然后下支架。19：20病人回到病房，经医生同意步行如厕。病人小解后进入病房感觉头晕，随后出现咬舌头和呼吸困难。此时护士量血压已经没血压，家属急忙呼救。医生闻声赶了过来，给病人输液升压治疗。过了一会，张医生赶过来，看过病人后对其他医生说：病人有出血症状，要及时抽血不应该打止血针。医生让护士去取超声波仪器，护士说仪器在心外科，大约5分钟后取来来仪器做了床边超声。医生在病房内给病人做了心脏穿刺，抢救25--30分钟后，医生将病人再次推入导管室。20：15分左右有个医生出来说病人意识恢复了。20：30分左右2个拎着箱子的医生进入导管室，十多分钟后2人出来，其中一人对另一个说：这事与我们没有关系了。21时左右出来两位医生对家属说病人不行了，家属恳求医生再去救救病人。又过了大约20分钟，几个大夫出来问家属同不同意尸检，同意就签字。家属哭着问病人为什么会死亡，医生说是因为心包填塞。家属追问心包填塞原因，医生说：感觉是血管有漏的地方，开始没有发现。20日凌晨病人被送入太平间。医院9月23日给家属出具了死亡证明书，死亡原因为急性心包填塞导致心脏、呼吸骤停，心包填塞的原因为心脏破裂可能性大。9月22日在北京大学病理解剖室对患者进行了尸检，心包内大量积血，心脏表面冠脉走行处见多处紫色淤血，心肌结构完整，无破裂。2011年2月9日出具尸检报告：回旋支和右冠支远端周围出血。急性心包积血可能源自冠状动脉破裂出血。
家属认为，医生违规操作导致患者冠状血管破裂、心包填塞，造成于某死亡后果，医院应承担全部责任。为此，起诉至北京市朝阳区人民法院。
诉讼过程：
法院受理案件后，依法组织原被告双方对病历材料进行了质证。原告提出司法鉴定申请，要求对被告的医疗行为是否存在过错，以及与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，法院准许。经过双方协商选择确定北京某司法鉴定中心进行鉴定。
患方律师对病历进行分析后，提出如下听证意见：
1、通过尸检明确病人因冠脉破裂出血导致心包填塞死亡，不存在心脏破裂。医方在死亡证明书和死亡讨论记录中强调心脏破裂导致心包填塞死亡与客观事实不符，存在推卸责任的意图。也与病人出现心包填塞后，医方采取的再次造影和血管内填塞诊治措施相矛盾。2、根据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）的手术时机在发病后12小时以内，发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。本病例病人发病7天做PTCA并不能完全挽救心肌，预防再梗死，且增加死亡风险。这一治疗方案不符合医疗规范。3、本病例病人间断发作胸闷，持续20分钟左右自行缓解，未发生休克，入院用药后第二天即明显好转，此时急性期已过，冠脉造影（CAG）和冠脉介入术（PCI）应择期进行。根据常规应选择10天后进行冠脉造影，病变适宜情况下行介入治疗。4、冠脉介入治疗适宜冠脉两支以下存在狭窄的病人。通过造影和尸检证实本病例病人左冠前降支、回旋支，以及右冠均存在狭窄，其中回旋支完全闭塞。这样的病人搭桥手术是可选择的治疗方案。医生并未交待搭桥手术方案，也未向患方讲明介入治疗和搭桥手术的适应症，以及预后、利弊，以供患者慎重选择。本病例同时签署冠脉造影、球囊扩张、支架置入手术同意书也不符合规范。6、在手术同意书等格式文书中有冠状动脉并发症的记载，说明医生有这方面的意识，应该有处理并发症的准备。但在本病历中无术前讨论记录，未讨论风险防范和抢救措施，包括穿刺引流、开胸探查，更未做这方面的准备。从病人休克后才急查血型、未请外科医生到场抢救、将病人再次推回导管室造影并在血管内填塞等一系列行为来看，医生在介入治疗前对病人危险缺乏充分的认识，也未做任何准备，严重影响抢救和有效治疗。7、通过尸检证实病人冠脉破裂出血导致心包填塞死亡，与医生在不当的时机，反复使用球囊扩张血管有关，也与造影和手术加重心脏负担有关。8、本病例为心肌梗死病人，应绝对卧床。即使做了支架手术，医生也不应准许病人步行去厕所。病人如厕后突然血压下降，心包填塞，与活动后心脏负担加重，血液灌注增加，发生破裂出血有关。9、依据《今日心脏血管外科学》，心包填塞的治疗原则为紧急心包穿刺术，解除心包积血，缓解心脏压塞，同时纠正休克并针对原发病进行治疗。心包穿刺术可以在超声心动指引下采取心包穿刺抽液和进行心包内置套管针引流。对于手术后出血病人，在输血、补充血容量、纠正失血性休克的同时，应积极做好开胸手术的一切准备，缝合修补心脏血管损失或穿孔，以消除心包内出血的来源。本病例病人出现心包填塞后，未紧急实施心包穿刺引流，未及时输血补充血容量、未立即通知外科医生参与会诊和抢救、未通知心外科做手术准备、未及时开胸手术结扎止血。医生将病人带回导管室，再次血管造影和介入治疗完全违反医疗常规，不能解决破裂出血问题，反而使病人丧失了最宝贵的时间和最重要的抢救机会，是造成病人死亡的根本原因。综上，医院的过错行为与患者的死亡有直接的因果关系，应当承担过错责任。
法医鉴定意见：冠状动脉破裂应与医生手术操作不当有关。尸检同时证实右冠状动脉主干狭窄40-50%，属于PTCA相对禁忌症，不需要使用球囊进行扩张，分析认为医方在手术操作过程中存在不当之处，医疗行为存在过错。心肌梗死病人应该绝对卧床，即使行冠脉造影和介入手术，术后也需卧床休息。患者如厕会出现体位性血压变化，引起心脏灌注变化，容易诱发血管破裂、心包填塞，所以，术后护理存在过错。对于手术后出血病人，在输血、补充血容量、纠正失血性休克的同时，应积极做好开胸准备。本例发生心包填塞后，未立即通知外科医生参与抢救，未通知心外科医生做手术准备，开胸手术止血治疗，而是将患者带回导管室，再次血管造影和介入治疗，不能解决破裂出血问题，反而使病人丧失了宝贵的时间和抢救机会，引起患者死亡，故此，医疗行为存在过错。首都医科大学附属北京安贞医院的上述医疗过错行为与被鉴定人的死亡后果存在一定的因果关系，医方负主要责任，参与度为75%（理论系数值为75%）。
法院判决：依据《侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决被告赔偿原告住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金56万余元。
律师点评：
1、心脏介入治疗有风险，要严格掌握手术适应症，避免医疗意外发生。心脏介入治疗简便、术后恢复快、效果明显，备受医生推崇，也越来越被患者接受，有人甚至一次放两三个支架。有些报纸和电视受利益团体驱使，连篇累牍报道心脏介入治疗的优点，却对风险和并发症避而不谈。但是，心脏介入治疗也有其风险和并发症，如：容易发生再梗阻、远期效果不明显、心脏破裂出血、心包填塞、大面积脑梗、肺栓塞等等。所以，不能发生心梗就盲目实施介入治疗，要严格掌握手术适应症，该保守的保守，该介入的介入，该搭桥的搭桥。
2、围手术期的观察和护理很重要。俗话说，三分治疗，七分护理。手术虽然顺利完成了，但术后一段时间，病人仍然处于危险期，应密切注意病情变化，做正确的医嘱，发现问题及时处理。本例病人刚刚从手术回返病房，就允许其自行到卫生间如厕，体味变化加之如厕腹压等变化，会导致血压波动，容易发生心脏血管破裂出血。相反，如果安排病人卧床如厕，也许能够避免岁还后果发生。
3、急诊抢救很重要。本例病人发生心包填塞后，在心包穿刺基础上，及时请心外科医生会诊，并安排开胸手术，也可能挽救生命。但再次将病人送回导管室，再次血管造影和填塞治疗，既不能止血，又延误了手术时间，导致病人死在手术台上。