产妇死亡，谁之过？

产妇死亡，谁之过？

一、案情简介

王某，26岁，既往体健。确诊怀孕后即在某妇幼保健院（即本案被告，以下简称保健院）建档产检。产检期间除发现双子宫外未见其他异常。足月后，王某到保健院住院分娩。保健院行检查并术前谈话后行剖腹产手术。王某于上午11时经剖宫产分娩一男婴，手术顺利。王某术中、术毕出血共计650ml。王某回到病房后仍然出血，家属按照医生要求持续按摩子宫。王某后诉发冷，渐至意识模糊，直至昏迷。保健院告知病危，准备行子宫切除。殊不知手术尚未开始，王某呼吸心跳停止。经紧急抢救，王某心跳恢复，并于当天 17：15行子宫切除。当天21:40，保健院把王某转入某三甲医院。次日上午，王某不幸去世。三甲医院死亡诊断：产后出血，DIC，出血性休克，多器官功能障碍综合征，心肺复苏术后，全子宫切除术后。保健院制作王某血液涂片送外院病理检查，回报为：镜下血液中见到有形成分，可能为毳毛。保健院同时把王某子宫送外院行病理检查，结果为：1、子宫壁平滑肌增生肥大，子宫颈水肿，局部有出血，符合妊娠子宫改变。2、在大子宫肌壁一个血管中见到有形成分，考虑是毳毛。

二、案件关键

本案的患者初为人母，风华正茂，孰料刚刚生下孩子，就撒手西去，对家人的打击可以想象。任何人见到此种情况，都难免不为之掬一捧同情之泪。但同情代替不了法律，就案情而言，本案的关键是患者的死因，即患者究竟是什么原因导致死亡？是羊水栓塞？还是失血性休克救治不力？如果死因是羊水栓塞，由于羊水栓塞本身危重凶险，死亡率高，故即便是保健院有责任，保健院的责任也很可能不大；如果死因是失血性休克救治不力，由于在现有医学技术条件下，对失血性休克有有效的包括止血、及时输血、大量补液等综合抢救措施，尤其是发生在医院里的失血性休克，医院及时诊断，正规治疗，完全有抢救机会。故发生在保健院里的失血性休克致死，保健院很可能存在诊断延误或者未按照规范抢救治疗的过错，责任显而易见。

代理过程

（一）接案－初步判断

笔者第一次见到患者家属，离患者去世不到一周，而家属已经是身心俱疲，心力交瘁。突然遭此意外，短短几天之内，家属已经尝试了一切可以采取的手段：聚集亲友，在保健院打横幅；拒绝安葬尸体，拒绝把孩子从保健院带走；在网上发帖，控诉保健院等等。在此期间，在当地公安部门的协调下，家属已经和保健院数次沟通，保健院坚决认为患者死亡是羊水栓塞，保健院无责，最多只能出于人道主义给予家属适当抚慰。家属虽然不认可不接受保健院的抚慰，但也不愿意实施尸检查明死因。如此几次三番，反复拉锯，眼看亲人停留在冰冷的太平间，难以入土为安；孩子在保健院嗷嗷待哺；双方长辈悲痛欲绝，此外还要面对亲友的关心询问和网上的各种舆论，患者家属承担的压力巨大。笔者不得不指出的是，近年以来，发生医疗争议后，患者家属往往会采取网络发帖的方式给医院施加压力。但从本案患者家属的经历来看，网络发帖徒增烦恼，效用有限。本案家属在网络发帖后，引起了比较大的关注，跟帖众多。众多回帖中，有为孩子捐款捐物的，有为孩子捐献乳汁的，有安慰同情的，也有指责家属的，等等。但网上尖锐的指责言论，让家属悲痛的心情雪上加霜，凭添烦恼。家属不想看跟帖，可是又忍不住不看，看了心情更差，无时无刻都在煎熬中，深感度日如年，濒临崩溃。

鉴于家属已经和保健院反复协商，并采取了一切法律之外的途径，双方仍然存在巨大差距；故律师介入后，首先要解决的问题就是怎么办？是建议家属接受保健院的补偿方案还是采取法律途径以得到应得的赔偿？对本案而言，怎么办的关键是对死因的判断，要解决怎么办，必须首先解决死因是什么的问题。在没有尸检的情况下，这是最考验医疗律师的环节。如果患者确实死于羊水栓塞，家属同意保健院的条件，可以短时间内拿到一笔补偿；家属不同意保健院的条件，可能花费时间和精力后最终拿不到赔偿或者得不偿失。如果患者死于失血性休克，家属接受保健院的条件，损失无法弥补且保健院难以吸取教训；家属不接受保健院的条件，经过诉讼鉴定，可能得到更多的赔偿，可以给死者一个交代，可以给生者更多保障。目前死因扑朔迷离，家属不接受尸检，律师应当如何判断？律师应当采取何种方式才能够最大程度的维护当事人的利益？律师应当提出什么建议？鉴于医疗纠纷的案件分析和案情判断只能建立在分析病历的基础上，故笔者仔细阅读了患者家属复印的全部客观病历，包括分娩的保健院和后续抢救的三甲医院，并查阅了大量的医学资料。

由于家属在没有任何医学知识支持的情况下和院方有过多次沟通，且外院出具的病理报告也倾向于支持羊水栓塞，故家属见到笔者时，已经基本上接受了保健院提出来的羊水栓塞致死的观点，在网络发帖中也陈述患者的死因是羊水栓塞，这也是网络跟帖中有人指责家属借羊水栓塞要钱的原因。笔者在认真分析病情后，却得出了患者死因是失血性休克的结论。因为从病历记载和家属陈述的病情演变经过，包括最后抢救的三甲医院的病情分析，都符合失血性休克抢救治疗不及时致休克发展到呼吸心跳骤停，呼吸心跳骤停经抢救恢复后多器官功能衰竭，多器官功能衰竭最终导致患者死亡的病变过程。

（二）协商—尊重家属意愿

鉴于笔者认为患者的死因是失血性休克抢救治疗不及时导致，而不是羊水栓塞导致，故笔者认为患者家属不应当接受保健院适当补偿的和解条件，除非保健院同意按照失血性休克抢救治疗不及时致死的责任给予赔偿。因患者家属期望协商解决，故双方签署代理合同后，笔者首先陪同家属去与保健院协商。不出所料，保健院坚持认为死因是羊水栓塞，同意给予补偿，坚决不同意按照失血性休克救治不及时给予赔偿。经过包括公安局警官在内的协商谈判，保健院同意先行支付五万元人民币作为安葬费用，保健院同意双方共同委托司法鉴定机构对本例医疗纠纷是否存在责任进行鉴定，保健院同意承担鉴定费用，患者家属同意带孩子回家并办理后事。此后根据鉴定意见进行协商或者通过法律途径解决。至此，双方都撑的筋疲力尽的僵局被打破了，案件进入了法律轨道。

（三）证据准备－否定羊水栓塞

虽然根据病历记载和笔者的临床经验，笔者坚信本案患者的死因是失血性休克，但本案毕竟存在支持羊水栓塞的病理报告：外院血液涂片的病理回报为：镜下血液中见到有形成分，可能为毳毛。外院子宫病理检查的回报为：1、子宫壁平滑肌增生肥大，子宫颈水肿，局部有出血，符合妊娠子宫改变。2、在大子宫肌壁一个血管中见到有形成分，考虑是毳毛。考虑到虽然两份病理报告模棱两可，并非确定，且出具该病理报告的并非权威的妇产专科医院，存在因经验不足而误判的可能性，但对于此病理报告，如果没有相反证据予以否定的话，注重证据的法医仍然可能认定本案患者为羊水栓塞致死，而对我方当事人不利。为最大程度查清事实，维护当事人的合法权益，笔者建议患者家属找保健院借出病理切片，自行再找妇产科方面比较权威的三甲医院病理科进行会诊。在等待大约两周后，妇产科比较权威的三甲医院的病理切片会诊报告出来了，不出笔者所料，权威保健院的病理报告未见到羊水栓塞的标志性毳毛，即保健院最有力的证据：病理报告被更权威的专业妇产医院的病理报告所否定，鉴定专家更容易认定本案患者死因是失血性休克。

（四）鉴定－争取合理定责

经过病理会诊否定模棱两可的病理报告后，鉴定专家会如何判断本案中保健院的责任程度成为本案的关键。为此，笔者查阅了大量的资料，搜集了大量的产妇出血导致失血性休克的抢救报道。在鉴定听证会上，律师陈述如下：王某，女，26岁，体重60公斤，于某日因“宫内妊娠39＋6周，双子宫畸形，骨盆出口临界狭窄”在某保健院剖宫产一男婴。手术于11:25结束，术中出血350ml，术毕阴道内流出血液300ml，术中补液1500ml。回病房后阴道仍持续出血，在家属坚持按摩子宫的情况下，产妇情况越来越差，四肢渐冷，神智从清醒到模糊、谵妄直至昏迷，血压进行性下降，血色素直线下降，在约三个半小时的时间内在保健院内一步步出血至失血性休克至心跳停止：14:30血压58/35mmhg，心率123次/分，血管内抽不出血，此时保健院始交代病情，搬动产妇到手术室抢救；14:56，产妇在手术室内发生心跳骤停（低血容量的情况下搬动患者因体位变化直接诱发心跳停止），50分钟后自主心率始恢复。至心跳停止时出血在5000ml以上，未输入任何血液或者血液制品。 17:20始入手术室行子宫切除，见子宫少许点状紫褐色斑点，术毕于18:30。当晚21:40转入三甲医院ICU治疗，三甲医院会诊考虑产后出血，继发DIC，失血性休克，心肺复苏术后，多器官功能衰竭，经积极治疗仍然病情持续恶化，不幸于次日上午10:50不幸去世。死亡诊断：产后出血，DIC，出血性休克，多器官功能障碍综合征，心肺复苏术后，全子宫切除术后。直接导致死亡的疾病：产后出血。

刚刚出生的孩子痛失母亲，父母提示爱女，丈夫痛失爱人，本来完全可以避免的悲剧偏偏发生了，这完全是保健院的不作为导致的。在术后至心跳停止足有三个多小时的时间，在此三个多小时内，如果保健院及时采取输血、大量输液的对症措施，及时采取子宫动脉结扎，子宫动脉栓塞甚至切除子宫的对因措施，产后出血不可能发展至失血性休克，更不可能发展至心跳停止，根本不可能发生死亡的严重后果。院方的系列不作为直接导致在保健院内发生的产后出血一步步发展至休克、死亡，应当承担完全责任！

在2012年的今天，在首都北京，居然发生产妇产后出血致死，实在是难以理解，难以接受。人死不能复生，家属的伤害永远无法弥补，家属只能在此衷心希望专家客观公正的指出保健院的所有错误，促使保健院和家属一样痛定思痛，促使保健院认真反思，认真吸取经验教训以避免类似悲剧再次上演！

考虑到法医毕竟对临床不太熟悉，可能对失血性休克的抢救成功率等并不是很清楚，在提交鉴定意见的同时，笔者提交了多篇医学文献。其中除多篇产后出血导致失血性休克的抢救成功率报道外，还有一篇医疗事故鉴定办公室工作人员发表的文章。医鉴办的文章统计了该医学会历年鉴定的产后出血导致失血性休克死亡的鉴定意见，从该文可知，就发生在医院的产后出血致死案例，该医学会的鉴定意见均认定医院承担主要责任。此后不出笔者所料，鉴定意见认为患者死于失血性休克，保健院存在诊断抢救延误的过错，应当对患者的死亡承担主要责任。

（五）庭审－起诉和答辩

在等待鉴定期间，律师和患者家属准备了起诉所需材料和证据并顺利立案。鉴定意见出来后，正式开庭。此时离患者去世不到四月。原告认为，保健院存在诸多过错，导致原告家属从健康产妇发展至出血休克致死，导致本来可以避免的老年丧女、青年丧偶、新生儿丧母的巨大悲剧发生，给原告造成巨大的经济损失和精神损害。因保健院拒不承认自己的过错，原告不得已根据《中华人民共和国侵权法》及相关法律法规、司法解释等规定，依法向人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿医疗费： 68233.64元，误工费（丧葬发生）7517.65元；住院伙食补助费150元，护理费1288.74元，死亡赔偿金 658060元，被抚养人生活费637536元，交通费（就医、丧葬）3785元，丧葬费51942 元，精神损害抚慰金40万元，上述费用共计：1828513.03元。

被告答辩认为：原告家属是由于自身发生羊水栓塞，导致呼吸心跳停止。羊水栓塞属于危急重症，死亡率非常高，保健院积极抢救，已经充分履行了注意义务，不存在任何过错，且医疗行为也与损害后果之间不存在任何因果关系，故不同意承担赔偿责任。

（六）庭审－鉴定人出庭

保健院不服鉴定意见，申请了鉴定人出庭。看得出来，保健院对此进行了充分的准备，问了很多问题，包括产后出血的标准，应当输血的标准，止血措施有何延误，保健院承担主要责任的依据何在等等。作为患方律师，因鉴定意见基本采纳了我方观点，笔者此前并未准备申请鉴定人出庭接受询问。开庭时见到鉴定人，始得知对方申请鉴定人出庭接受询问，笔者也临时准备了七个问题：1，患者的死因是什么？2，患者的情况是否符合羊水栓塞？3、失血性休克的治疗原则是什么？4、保健院是否及时采取足够补充血容量的措施？如输入液体量是否符合出血情况下的补液原则？5，保健院是否及时采取足够止血措施？6、保健院及时采取足够止血、输血、补液措施，是否可能避免死亡后果？7、患者是否存在其他影响失血性休克抢救成功率的疾病？相比保健院的开放性问题，笔者的问题全部只能用“是”或者“否”来回答，鉴定人乐意回答，法官也很容易听明白。至此，质证结果不难想象。

（七）庭审－代理意见

笔者当庭发表代理意见如下：

1、保健院密切观察及时治疗完全可以避免不幸后果

产后出血并非不治之症，更非疑难杂症，只要医疗机构按照诊疗常规，密切观察，及时处理，在采取止血措施的同时根据失血情况及时给予输液输血处理，根本不可能发生死亡后果。从提供给法庭的文献资料可知，房山区妇幼保健院在2009年治疗124起产后出血，全部成功；安徽太和县人民保健院在2010年1月到2011年6月治疗产后出血109例，全部成功；贵州罗甸县人民保健院在2009到2010年治疗产后出血120例，全部成功。这些保健院包括落后地区的保健院均抢救成功了全部产后出血的患者。本案患者王某自身不存在血液病等任何可能导致出血难以救治的因素，却在保健院剖宫产后发生产后出血致死，其根本原因就是保健院观察治疗不及时，止血措施不力，输液输血不及时造成。如果保健院象上述保健院一样按照诊疗常规密切观察，及时止血，及时输液输血，王某根本不可能离开人世。

保健院应当就王某的死亡承担全部责任

只要保健院认真负责及时治疗，就完全可以避免王某死亡的严重后果。完全可以治愈的疾病由于保健院的过错导致了患者死亡的不幸后果：如果保健院及时采取止血措施乃至于在保守措施无效的情况下，及时进行子宫切除；如果保健院及时给王某输入足够的液体和血液；如果保健院在王某生命垂危的时候就地抢救不搬动患者；……太多的如果，如果这些如果发生，都不会发生王某在保健院内出血至心跳停止的不幸后果。只有一次的生命就这样被保健院的不作为和错误作为导致死亡，就患者的不幸身亡，保健院应当承担全部责任。

2、保健院的过错造成了巨大的损害后果

年仅26岁的王某不幸离开人世，甚至没有来得及抱抱自己十月怀胎的孩子，也没有来得及回报父母的养育之恩，更来不及陪伴自己的爱人共度美好生活……。王某的身后，只留下嗷嗷待哺的孩子，只留下悲痛欲绝的父母，只留下痛不欲生的丈夫……。一个本来幸福的家庭，刚刚迎来新生儿出生的喜悦，转眼间就经历了天人永隔，老来丧女，青年丧偶，幼年丧母的巨大悲剧，保健院的过错，把喜剧变成了巨大的悲剧，给原告造成了巨大的损害后果。

3、保健院应当对其给四原告造成的巨大精神损害承担全部赔偿责任

王某生前孝敬父母，友爱亲朋，勤俭持家，是当之无愧的好女儿，好妻子，如果能够活下去的话，肯定是好母亲……而保健院的过错，直接导致王某的父母被迫经受白发人送黑发人的痛苦，王某的爱人痛失佳偶，王某的孩子甚至连一口母乳都没有吃上，四原告终身都将承受永失亲人的巨大痛苦，而这些痛苦，是他们本来完全可以不经历的，是他们本来完全可以避免承受的。逝者已矣，生者终身都将活在痛苦之中，保健院应当就自己的过错给四原告造成的巨大精神损害承担全部责任。

人死不能复生，作为原告的代理人，衷心希望法庭为原告主持公道的同时，也能够通过让保健院承担法律责任的方式促进保健院认真吸取教训，避免类似悲剧重演。综上，请法庭充分采纳我们的意见以在维护正义的同时促进保健院改进以维护所有患者的生命权和健康权！

（八）案件结果

本案最终在一审法院主持下，保健院和患者家属达成调解协议，保健院赔偿患者家属各项损失共计人民币105万元，加上之前保健院支付的5万元，家属共计拿到赔偿110万元。患者家属拿到赔偿时，距离患者去世不足半年。

律师感悟

本案患者家属拿到的赔偿共计110万，按照2012年的标准来说不可谓不高。尤其是本案鉴定诉讼同时进行，得以在短时间内结束，避免了案件久拖不决对家属的二次伤害。对此结果，律师在同情患者家属之余，也深感欣慰。

从本案可知，对于医疗损害责任类专业案件，首先，律师应当具有专业知识，因为只有具有专业知识的律师才能够相对准确的分析案情，相对准确的预判鉴定和审判结果，才能够为当事人选择正确的解决路径，最大程度的维护当事人的利益。其次，律师确定代理案件以后，不能被表面现象所迷惑，应当多问几个为什么，对疾病性质应当有自己的独立判断。医疗损害责任案件的重要乃至唯一关键证据就是病历，病历记载了案件全部事实包括病情和治疗经过。医疗律师应当依靠病历，但是不能迷信病历。病历值得律师反复看，对比看，并和家属提供的信息进行验证。律师只有仔细分析经过验证的客观病历，才能够得出正确或者接近正确的独立判断。第三，虽然病理报告号称诊断的金标准，病理医生号称医生的医生，但病理报告也并非不能推翻。医疗律师应当在独立判断的基础上，小心假设，大胆求证，必要时可以借出病理切片进行病理会诊，甚至重新切片进行病理诊断，以推翻不利证据，寻找对自己当事人有利的证据，也验证自己判断的正确与否。第四，医疗律师应当多多检索文献，律师可以借医学文献表达自己的观点，以最大程度的帮助鉴定人正确认定事实，分清责任。综上所述，只有穷尽一切方法，全面综合分析，才能够拨开重重迷雾，直达案件本质，才能够恢复事实的本来面目，才能够最大程度维护当事人的利益，并实现法律的公平和正义。