膀胱炎症误诊膀胱癌，膀胱被切除医疗纠纷案例

作者：叶春红律师

【案件索引】

医疗纠纷专业叶春红律师认为：本案的争议焦点是，医疗机构是否存在误诊误治的过错，误诊误治导致患者伤残的后果与医疗机构的过错之间是否存在因果关系及参与度如何？

患者在本地二级医院因“反复尿频、尿痛4月余”，反复诊断，经病理检查确诊为膀胱肿瘤。实际情况是乳头状炎症反应。复旦大学附属医院作为三级顶级医疗机构，仅凭他院的病理辅助检查，未做进一步检查行膀胱癌根治术，导致患者构成三级伤残。

术中，未做快速病理检查，以防止误诊。术后病理报告为普通炎症后，为向患者告知，隐瞒病情。

医疗机构未履行术前诊断义务，特别是涉及到伤害身体明显的手术，在病人情况允许的情况下，应完善相关检查，特别是病理检查，涉及到是否需要手术，手术的范围，手术的方式等重大事项问题，仍然需要相关检查明确诊断。他院的辅助检查可以互通，但是涉及到重大医疗措施时，特别是作为金标准的病理检查涉及治病的关键。应当复查，做出自己的诊断。

术中，本来仍然可以弥补相关过错。术中如果做快速病理检查，也是可以避免损害的发生。术中快速病理实际上也是常规之一。

术后，发现错误。应当告知患者实际情况，但是医疗机构隐瞒病情。在医疗服务合同方面，明显是一种欺诈行为。

因果关系是明确的，因为没有上述两家医院的误诊，特别是附属医院违反医疗常规手术，不会导致现在的后果。至于参与度，患者自身疾病，并不具有复杂性，炎症反应很正常。而且能够通过简单的病理检查确诊。所以患方是不存在过错的。医疗机构应当承担全部责任。但是两家医疗机构均有过错。综合认为，上述二级医疗机构承担20%的责任。复旦大学附属某医院承担80%的责任。本案患者只起诉了复旦大学附属某医院，所以法院判决80%的赔偿责任，也是合理的。

从情理上来看，医院不负责任把正常的膀胱等器官组织切除，实属气愤！所以，医疗纠纷律师叶春红律师建议，涉及到肿瘤切除的医疗行为。患者如果没有病情进展，必要时复查病历切片，看看是否有误诊误治的情况。因为，就作为医生和律师的了解来看，因病理错误或隐瞒病情的情况仍然具有一定的存在比例。如果发现存在医疗纠纷，及时聘请有医疗背景的律师，争取好的医疗鉴定结果和法院判决。

【案件经过】

2010年2月1日原告因“反复尿频、尿痛4月余”入住被告泌尿外科。当地医院CT检查考虑为膀胱直肠间肿瘤，再行肠镜检查诊断为管状-绒毛状 腺瘤。入院查体：神清，膀胱区、双肾区、双输尿管行径未及压痛、叩击痛。辅助检查：2010年1月18日奉化市人民医院CT：直乙状结肠交界区Ca累及膀 胱可能性大，伴肛周淋巴结肿大。1月19日宁波市第一医院行电子肠镜诊断：①盲肠炎症；②横结肠息肉。1月28日奉化市人民医院膀胱镜：膀胱三角区、底部 多发乳头状隆起，诊断膀胱肿瘤。2月1日出具的病理诊断报告书：（膀胱三角区、底部）低级别泌尿上皮乳头状癌。入院诊断：膀胱肿瘤。2月2日生化：尿素 3.9mmol／L（参考值2.9-8.2mmol／L），肌酐64umol／L（参考值44-115umol／L）。彩超报告：超声表现：膀胱三角区偏 右侧见34×15×45mm低回声基底宽，CDFI内部见短线状血流；超声诊断：膀胱实质占位-考虑MT。2月3日行手术。冰冻切片病理报告：（膀胱直肠 间组织）送检纤维组织间见大量淋巴浆细胞浸润，脓肿形成，为炎症性病变。完整切除膀胱和前列腺，行根治性全膀胱切除＋回肠膀胱术。术中请普外科上台会诊， 考虑目前脓肿与乙状结肠不相通。2月6日出具的病理诊断报告单同前。2月21日原告出院，出院诊断：膀胱肿瘤。

2012 年5月3日原告因“全膀胱切除术后2年，发现大便混有尿液半年”再次入住被告处。现病史：近半年自觉大便次数频繁，大便中混有尿液。有时发现造瘘口流出的 小便中混有粪便。3月29日宁波市医疗中心李惠利医院CT影像诊断：膀胱全切回肠代膀胱术后；代膀胱壁不规则增厚，考虑肿瘤复发或感染；右肾积水，功能降 低；代膀胱直肠瘘形成。4月19日**医院肠镜：小肠造瘘术后，可疑瘘口形成。5月16日在全麻下行右输尿管乙状结肠瘘修复、术中肠镜、Dixon术。病 理报告：①（乙状结肠）粘膜慢性炎伴粘膜下充血；②检出肠系膜淋巴结6枚，均呈慢性炎。6月25日考虑患者尿瘘已愈合，给予出院。出院诊断：①回肠膀胱肠 道瘘；②乙状结肠多发内瘘；③全膀胱切除术后；④高血压。

2012年12月7日复旦大学附属肿瘤医院外院病理切片病理学会诊咨询意见书：送检单位—浙江省奉化市人民医院：（膀胱三角区）粘膜慢性炎，尿路上皮乳头状增生及不典型增生。叶春红律师整理

2013 年6月28日原告因“全膀胱切除术后3年，反复发热1年，再发一天”入住奉化市人民医院。腹部CT：①膀胱切除后改变，输尿管改道术后，双肾积水伴双侧输 尿管扩张，左肾小结石；②下段结肠术后改变，直肠左前方少量气体影；③肝右叶钙化灶，胆囊小结石征象；④左下腹壁疝，继发感染可能；⑤腹膜后多发轻度淋巴 结肿大；⑥强直性脊柱炎。7月5日出院诊断：①尿路感染；②双肾积水；③左肾结石；④膀胱全切除术后；⑤强直性脊柱炎。

2014年5月20日奉化爱伊美医院生化检查：肌酐185umol／L（参考值40-97umol／L），尿素8.6mmol／L（参考值2.5-8.2mmol／L）。超声：双肾积水；左肾小结石。7月6日肌酐330umol／L。

原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费20，000元。

【医疗鉴定】

本院委托上海市长宁区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、患者2010年2月因“反复尿频、尿痛4月余”入院，依据之前在当地医院的 CT、肠镜、膀胱镜的病理诊断等检查资料，以及本院彩超检查报告，术前诊断为“膀胱恶性肿瘤”行“根治性全膀胱切除＋回肠代膀胱术”，术中冰冻切片病理报 告和术后病理报告均诊断为：炎症性病变，出院诊断：膀胱MT（恶性肿瘤）。患者2012年5月（术后2年余）因“全膀胱切除术后2年，发现大便混有尿液半 年”再次入院，行“右输尿管乙状结肠瘘修复、结肠Dixon术”，出院诊断：回肠膀胱肠道瘘，乙状结肠多发内瘘，全膀胱切除术后。同年12月，复旦大学附 属肿瘤医院会诊浙江省奉化市人民医院病理切片（T2012-24242）：（膀胱三角区）粘膜慢性炎，尿路上皮乳头状增生及不典型增生。2、医方医疗行为 存在以下过错：（1）术前诊断不准确，全膀胱切除手术无指征。患者入院后，医方未认真采集病史和分析病情，对当地医院的检查资料未做符合专业要求（医方为 三级甲等综合医院）的复核和鉴别诊断，特别涉及切除器官的致残性手术存在疏忽大意，过于自信诊断为“膀胱恶性肿瘤”，导致违反诊疗规范的“根治性全膀胱切 除术”医疗过失行为。如果医方术前在诊断和鉴别诊断上尽到相应的诊疗义务（外院影像片、病理片会诊、手术方式选择，病情告知等），误诊和误治是可以避免 的。（2）术后未及时修正诊断并告知患者。患者术前诊断为“膀胱恶性肿瘤”，但术中、术后病理报告均诊断为“膀胱炎性反应改变”，而医方出院诊断仍为“膀 胱MT（恶性肿瘤）”，也未如实告知患者实际病情，直到两年后患者自己发现。3、鉴定专家组对送鉴浙江省奉化市人民医院（T2012-24242）病理切 片阅片后分析认为：（膀胱三角区粘膜活检）粘膜慢性炎症，局部尿路上皮增生伴不典型增生。4、依据2012年5月3日患者第二次术后出院诊断（回肠膀胱肠 道瘘，乙状结肠多发内瘘，全膀胱切除术后）及现场调查、体检，患者目前右侧腹壁回肠代膀胱瘘口为永久性造瘘，影响正常排尿功能，存在定期随访，对症治疗及 瘘口护理的医疗依赖，部分生活不能自理。据此，医方术前诊断不准确，全膀胱切除手术无指征的医疗过错与患者目前正常排尿功能障碍、腹壁永久性造瘘人身损害 结果存在因果关系。5、根据现场调查。结合患者入院前当地医院就诊病史资料，患者自身存在的基础疾病（结肠息肉、强直性脊椎炎等）造成了疾病诊断的复杂 性，给医方诊断与治疗带来一定困难。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在术前诊断不准确，全膀胱切除手术无指征的医 疗过错，与患者目前正常排尿功能障碍、腹壁永久性造瘘人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者葛**的人身损害等级为二级 丙等，对应四级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3，500元。

被 告对上述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、医方在诊疗过程中存在以下过错：全膀胱切除属于大手术，医方 术前检查不全，对于外院（二级医院）的病理报告（后经复核证实系错误）未经复核，且未再行必要的膀胱镜检查以明确病变情况下（如肿瘤部位、范围、数量、形 态）行根治性全膀胱切除＋回肠膀胱术无指征，造成患者膀胱、前列腺切除及产生后续状况。患者术后复查发生肾积水、输尿管扩张，泌尿系梗阻造成血肌酐值进行 性升高，2014年7月6日血肌酐330umol／L，提示肾功能不全失代偿期，对应三级伤残。2、外院的膀胱镜活检病理报告错误，对医方的诊治有一定干 扰。因此医方承担患者人身损害的主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在术前检查不完善的医疗过错，与患者膀 胱切除、肾功能不全失代偿的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为二级乙等，对应三级伤残。4、本 例医疗损害医方的责任程度为主要责任。被告支付鉴定费3，500元。

上海市医学会另出具三期鉴定意见书，鉴定意见为：休息期720日、护理期180日、营养期180日。原告支付鉴定费800元。

【法院判决】

本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医 疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其 过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，根据鉴定意见及原、被告的陈述，本院认为，经事后证实，外 院的膀胱镜活检病理报告错误，虽然此错误报告对被告的正确诊断产生一定的干扰，但被告系三级甲等综合医院，其为原告实施全膀胱切除系致残的大手术，被告在 术前应尽到审慎义务，根据鉴定意见，被告在术前应当完善检查，复核外院病理报告，并在术前通过膀胱镜检查以明确诸如肿瘤部位、范围、数量、形态等肿瘤情 况，因此，如被告按照诊疗规范进行上述诊疗行为，则可避免误诊、误治，故被告的医疗过错系造成原告目前损害的主要原因，被告对此应当承担责任，被告认为出 具错误病理报告的医院应承担主要责任，被告承担次要责任，并无依据，本院不予认同；被告在术中、术后病理均诊断为：膀胱炎性反应改变，但是被告未如实告知 原告病情，出院诊断仍为“膀胱MT（恶性肿瘤）”，直到原告两年后自行发现问题，被告此行为侵犯了原告对自己疾病的知情权；对于损害后果，上海市医学会根 据原告术后复查情况，确认原告存在肾积水、输尿管扩张，泌尿系梗阻造成血肌酐值进行性升高，2014年7月6日血肌酐330umol／L，提示肾功能不全 失代偿期，确定其伤残情况为三级伤残，对此本院予以确认。综上，被告的医疗过错与原告的人身损害结果存在因果关系，本院根据被告的过错程度，酌情判令被告承担80%的赔偿份额。承担赔偿总计589，823.93元。

【律师点评】作者：叶春红律师

医疗纠纷专业叶春红律师认为：本案的争议焦点是，医疗机构是否存在误诊误治的过错，误诊误治导致患者伤残的后果与医疗机构的过错之间是否存在因果关系及参与度如何？

患者在本地二级医院因“反复尿频、尿痛4月余”，反复诊断，经病理检查确诊为膀胱肿瘤。实际情况是乳头状炎症反应。复旦大学附属医院作为三级顶级医疗机构，仅凭他院的病理辅助检查，未做进一步检查行膀胱癌根治术，导致患者构成三级伤残。

术中，未做快速病理检查，以防止误诊。术后病理报告为普通炎症后，为向患者告知，隐瞒病情。

医疗机构未履行术前诊断义务，特别是涉及到伤害身体明显的手术，在病人情况允许的情况下，应完善相关检查，特别是病理检查，涉及到是否需要手术，手术的范围，手术的方式等重大事项问题，仍然需要相关检查明确诊断。他院的辅助检查可以互通，但是涉及到重大医疗措施时，特别是作为金标准的病理检查涉及治病的关键。应当复查，做出自己的诊断。

术中，本来仍然可以弥补相关过错。术中如果做快速病理检查，也是可以避免损害的发生。术中快速病理实际上也是常规之一。

术后，发现错误。应当告知患者实际情况，但是医疗机构隐瞒病情。在医疗服务合同方面，明显是一种欺诈行为。

因果关系是明确的，因为没有上述两家医院的误诊，特别是附属医院违反医疗常规手术，不会导致现在的后果。至于参与度，患者自身疾病，并不具有复杂性，炎症反应很正常。而且能够通过简单的病理检查确诊。所以患方是不存在过错的。医疗机构应当承担全部责任。但是两家医疗机构均有过错。综合认为，上述二级医疗机构承担20%的责任。复旦大学附属某医院承担80%的责任。本案患者只起诉了复旦大学附属某医院，所以法院判决80%的赔偿责任，也是合理的。

从情理上来看，医院不负责任把正常的膀胱等器官组织切除，实属气愤！所以，医疗纠纷律师叶春红律师建议，涉及到肿瘤切除的医疗行为。患者如果没有病情进展，必要时复查病历切片，看看是否有误诊误治的情况。因为，就作为医生和律师的了解来看，因病理错误或隐瞒病情的情况仍然具有一定的存在比例。如果发现存在医疗纠纷，及时聘请有医疗背景的律师，争取好的医疗鉴定结果和法院判决。

叶春红律师