代理词

尊敬的法官：

山东天矩律师事务所接受栾**的委托并指派孙大庆律师作为本案的代理人，现就本案的事实和法律问题发表一下代理意见，供法庭参考。

一、被告为原告出具的病例中多处记载原告患有肝糖原累积综合症，被告对此负有举证责任，但被告没有证实原告患有肝糖原累积综合症的事实依据及科学依据。

    原告是否患有肝糖原累积综合征是一个医学问题，但同样也是一个关乎本案的法律事实问题，现就该问题简单陈述如下：首先，根据2011年2月28日原告第一次住院病历，住院病历中的现病史、既往史、个人史中均没有记载原告患有肝糖原累积综合征，体格检查中记载“肝脾于肋下未触及.....”肝脏功能均正常，出院记录的出院诊断中记载了肝糖原累积综合症，临时医嘱单中多次记载“请内二科会诊”，但整个病历中没有原告患肝糖原累积综合症的诊断证明或诊断出该病所依据的事实证据，况且该第一次住院病例中存在多处伪造病历的痕迹，从手术记录单中不难发现手术前诊断记载：1、右股骨干病理性骨折，2、肝糖原累积综合征。手术后诊断记载：1、右股骨干病理性骨折，2、肝糖原累积综合症；手术名称记载：右股骨干病理性骨折 闭合复位带锁髓钉内固定术，在第一次住院病历中即出现了病理性骨折，何谓病理性骨折，人民卫生出版社出版的《外科学》第八版第626页记载，“骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，成为病理性骨折”本案中患者上学途中摔伤竟会诊断为病理性骨折，显然该份病历是被告单位为掩盖手术差错出现的医疗事故擅自篡改病历并伪造了右股骨干病理性骨折、肝糖原累计综合症欺骗患者的荒谬结果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条 “ 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的”，之规定，因此应当直接推定被告对原告造成的损害后果存在过错。同时根据第五十五条，“ 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”原告要求被告说明原告患有肝糖原累积综合症的诊断依据、严重程度、发展变化趋势。其次，根据人民卫生出版社出版的《儿科学》第七版第154页--第156页记载肝糖原累积综合症的实验室检查包括以下1、血生化测定、2、肾上腺素试验3、胰高血糖素试验、4肝组织活体检查和酶活力测定、5、DNA分析其中血液生化测定的症状包括低血糖、酮症酸中毒、乳酸血症，血脂及尿酸升高，肝功能多数正常。而原告的病历中均没有诊断出肝糖原累计综合症的相关依据，因此病历中记载原告患有肝糖原累计综合症没有事实根据，是被告伪造病历掩盖手术失败杜撰的结果。同时在原告已举证被告单位对原告的损害后果存在过错，且两者存在因果关系的前提下，被告单位负有举证诊断为肝糖原累积症的事实依据以及患者患有肝糖原累积症是导致患者损害后果的原因，才能作为被告部分免责的依据。西安交通大学法医司法鉴定中心的补充鉴定意见仅仅依据医院病历记载而没有进一步查实患者患有肝糖原累积症的科学依据和事实依据仅凭主观认定患者患有肝糖原累计症存在治疗风险缺乏鉴定依据。

二、关于被告对原告的损害后果存在过错及过错程度的进一步分析。

第一、根据前面所述，被告存在多处伪造病历的情形，应推定被告对原告造成的损害存在过错。且根据原告提交的西安交通大学法医学司法鉴定中心的鉴定意见书也作出了被告存在过错的鉴定结论。第二、根据原告提交的淄博市医学会医疗事故鉴定书的鉴定意见第七项第二条，“少年15岁，骨折有手术指征，选择微创方式治疗合理，但骨骺未闭合，选择髓内钉固定欠妥当”。作为专业的医疗人员应当对患者的病情有清楚的认识，对患者病情有不同意一般人的高度注意义务，作为一般正常人也会认识到对于年仅15岁仍处于生长期的患者，采取髓内固定必然会对患者造成不可逆转的损害，根据人民卫生出版社出版的《外科学》第八版第683页明确记载，“成年的股骨干骨折近年来多采用手术内固定治疗。。”因此本代理人认为作为专业的医疗人员在能够清楚的认识到对未成年采取髓内固定必然会造成患者腿部生长迟缓萎缩的前提下，为追求个人私利放任采取极端的医疗措施，进而给患者造成了今天难以弥补的损害，应当认为被告单位医务人员在实施手术行为时存在故意的心态。第三、关于被告对原告栾明德的诊疗行为的过错参与度问题。首先，参与度的评定，实际上是目前临床法医学领域中最受争议的工作，参与度的评定其本质是建立在鉴定人员内心判断基础上的一种学理性的观点，不能与审判确定的民事赔偿程度完全等同，是供法官审判和确定民事赔偿的一个参考依据，此点在该鉴定结论中也有说明。其次，鉴定结论所依据的患者病历存在多处伪造,例如：第一次住院病历体格检查中记载，“肝脾于肋下未触及”，检查日期是2011年2月28日，而西安交通大学司法鉴定中心在鉴定时所依据的病程记录中记载，“2011.3.1....今查体见肝脏明显增大，肋下12厘米可及...”也就是说时隔不到一日患者的肝脏涨了12厘米之多，再看2011年3月2日的彩超报告单肝脏体积只是略增大，形态正常等，2012年第二次住院病历入院记录中记载，“腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性注音（-）”，再者第二次住院病历中的手术记录单记载的“骨质疏松症”系后来添加，况且根据患者第一次手术后的CR报告单及CR诊断报告，报告单中记载2011年3月11日、3月22日、4月5日6月18日的报告单中均没有记载患者骨质疏松症状，2011年8月22日首次出现骨质疏松症状，可见患者于第一次手术前及手术一段时间没有骨质疏松症状，况且不说8月22日诊断为骨质疏松是否有相应的科学依据，但就结果而言即使出现骨质疏松也是由于被告单位的手术不当造成的结果，届此也请求法庭责令被告提供被告8月22日作出骨质疏松的科学依据，否则我们有理由认为是被告为掩盖手术失败伪造病历的结果，至于被告单位伪造病历不再一一列举。以上证据足以证明被告医疗机构向鉴定机构提供了伪造的病程记录和住院病历意图掩盖事实情况，因此鉴定机构依据错误的事实证据作出的参与度60%的结论没有事实根据，我们认为被告单位为追求个人或单位利益，采取违规的错误的诊疗手段给患者造成了难以恢复损害后果，肆意制造医疗事故，为掩盖医疗事故，为补救第一次医疗事故出现的右下肢缩短、外八字畸形，在进行第二次手术时采取暴力手段致使出现“病理性骨折”、向前成角20度，术后为掩盖事实伪造病历欺瞒患者，本代理人认为被告单位应承担全部的赔偿责任。  

三、原告未有肝糖原累积症史，骨折前也无骨质疏松，被告在医疗事故鉴定时主张因肝糖原累积症史，导致病历性骨折，缺乏事实依据和科学依据，被告对给原告造成的损害，存在过错，应承担全部的赔偿责任。首先，原告于2011年2月28日早上，在上学途中摔伤造成骨折，被告医院明知原告是未成年骨骼处于生长发育阶段错误的选择了闭合式骨髓内固定手术，造成了原告术后外八字畸形、跛行的损害后果。在进行医疗事故鉴定过程中被告认为原告父母承认自幼患有肝糖原累积症，这与事实不符。被告自己记录的入院记录中清楚的写道：“既往史：既往身体健康，无高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史...”其次，诊断肝糖原累积症应当有相应的科学依据。肝糖原累计症的诊断依据是：病史、体征、血生化测验可供作出临床诊断。前面已经述及，肝糖原累积症应以肝组织的糖原定量和葡萄糖-6-磷酸酶活性测定作为确诊依据。据此，被告单位、淄博市医学会都没有对原告做过相应的检查和测定，淄博市医学会也仅是援引被告单位病历的记载主观臆断认为原告患有肝糖原累积症。被告提交的独生子女病残儿鉴定审批表未有相关的科学依据，该鉴定申请表的相关计划生育部门不具有鉴定肝糖原累计症的相应资质，其真实性有待法庭审查。再次，被告认为原告术后发现病理性骨折是因骨质疏松造成的，前已述及患者在术前及术后一段时间并没有骨质疏松现象，那么及时造成第二次骨折也与患者无关，这充分说明了原告在被内固定针固定术后，右股骨髓腔流淌不畅，代偿性的发生了骨质疏松，因此即使出现骨质疏松症状也是被告的错误医疗行为造成的。此后，被告于2012年1月1日、3月27日为原告做了X光检查，诊断意见是：“右侧股骨骨折内固定术后复查所见”，并没有病理性骨折的描述。2012年4月10日被告为原告做内固定钢钉去除手术后，告知原告股骨远端发现病理性骨折，并出现成角20度。根据上述证据的推断显然是被告为掩盖第一次手术的过错，以抽取钢针为名，违规操作，用暴力手法矫正右下肢外八字畸形，强力扭转导致骨折，出现成角，事后伪造病历，意图掩盖手术失败的结果。

综上所述，被告选用错误的医疗手段，违规操作，被告对原告的医疗损害后果存在明显重大过错，理应赔偿原告的全部损失，维护原告的合法权益。

                             代理人：孙大庆

                        山东天矩律师事务所

                           2015年1月18日