公证书
　　（）××字第××号
　　收养人 ×××，男，××××年×月×日出生，现居××省××市××街××号。
　　×××，女，××××年×月×日出生，现居××省××市××街××号。
　　被收养人 ×××（原名×××），男（或女），××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
　　被收养人的生母：×××，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
　　兹证明×××、×××与×××、×××商定并征得被收养人×××的同意，×××、×××于××××年××月××日收养×××、×××之子（女）×××为养子（养女），×××、×××为×××的养父母。
　　中华人民共和国××省××市公证处
　　公证员（签名）
　　××××年××月××日