工伤认定询问笔录

询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分

询问地点：

询问人： 记录人：

被询问人姓名： 性别 出生年月 文化程度

身份证号码： 联系电话：

家庭住址：

问：我们是四川晓明维序律师事务所的律师（出示证件），现向你询问 案的有关问题，请你如实回答。对与案无关的问题，你有拒绝回答的权利。你听清楚没有？

答 ：清楚。

问：你是什么时间到该单位工作的，单位是否与你签订了劳动合同。

答 ：

问： 你是什么时候参加工作的，在单位的工作岗位是什么。

答 ：我是 参加工作的。在单位的工作岗位是

问： 同志是何时、何地点，因做何具体工作而发生事故受伤，其伤情如何。在哪所医院治疗，单位共为其负担医药费多少元。

答： 同志是在 年 月 日 时 分

询问人： 记录人： 被询问人：

年 月 日