医疗过错、过错参与度、伤残等级司法鉴定陈述词

尊敬的司法鉴定人员：

接受患者XX的委托，陕西渭临律师事务所指派本人作为其医疗损害责任赔偿纠纷代理人参与贵鉴定中心的医疗过错、过错参与度、伤残等级司法鉴定。对各位司法鉴定人员听取意见表示衷心感谢的同时，也渴望各位鉴定人员进行客观公正科学鉴定，对医方给患者造成的身体与精神上的严重损害后果给予足够重视。此次鉴定意见如下：

一、患方提交证据所反映的客观事实。

1、XX于2014年4月6日入住XX市妇幼保健医院待产。接诊后医院对产妇做了全面检查。“产科入院记录”显示检查结果为:

⑴XX预产期为2014年4月8日；

⑵入院时无腹痛；

⑶肝、脾触诊不满意；

其它检查均正常。

2、手术中，“手术记录”显示：

⑴手术时间为4月6日19时；

⑵冲洗腹腔后，见左腹部有鲜血流出，血压进行性下降；

⑶剖腹探查术后见腹腔内大量积血，约1500毫升；脾周围有血疑快（较多）；

⑷探查见脾脏中下部破裂；

⑸见断裂处伴活动性出血；

⑹术中决定行脾切除术。

⑺（切除后）标本家属看后送病检。（家属看到的是两块脾脏）

3、病理分析报告显示：

脾脏分裂成两块，小块脾脏表面见一被摸撕脱区，大块脾脏脾门周见一撕脱区。镜检结果；脾脏被摸撕脱，脾实质内见少量出血。

二、 涉及本案的相关医疗规范条款

1、《计划性剖宫产临床路径标准住院流程》

(六)术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目：4、其他根据病情需要而定。

（八）手术日为入院第二天。

2、《2010年外科手术指导》

脾切除术手术步骤为：

.结扎脾动脉：对于脾脏较大者，应结扎脾动脉，使脾缩小，便于操作，减少血液的丢失，使脾内大量的血液流入循环血内，成为最好的自体输血。操作时，先切开胃结肠韧带和胃脾韧带，一一结扎韧带中的血管，进入小网膜腔，显露出胰体、尾部。在胰上缘触到搏动的脾动脉，并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分，切开后腹膜，用直角钳仔细分离出脾动脉，并绕以粗丝线结扎。结扎脾动脉时须扎两道（两道相距0.5cm左右），结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁；但也不能太松，以免起不到阻断血流的作用。此外，还要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。

分离脾脏：当脾动脉血流阻断后，将脾稍加按摩即可迅速缩小50%以上，一般不必再注射肾上腺素等药物。先将脾向上推开，结扎、剪断附着在脾下极的脾结肠韧带。再将脾拉向内侧，剪开、结扎脾肾韧带。此时脾已大部分离，即可用右手伸入脾上极的后方，抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，将其轻轻托出；另一只手可协助托绌上极。脾膈韧带处的膜状粘连可被钝性分离，如粘连带较粗时，应用止血钳钳夹、切断并结扎，即可将脾托出。在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时，最好在直视下进行，否则常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管，招致出血。

切除脾脏：将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞大纱布垫，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎一道，如血管较粗，则可将脾动、静脉分别结扎处理。在处理脾蒂时，应注意避免损伤胰尾。

三、对比以上诊疗规范，医院存在以下违反诊疗规范的行为。

1、该医院是在患者住院当天即行剖宫产手术的；

2、检查后已知脾脏触诊不满意，却没有按照诊疗规范作进一步的详细检查。

3、从医院提供的手术记录中可以看出，医院对患者进行了剖腹产手术、腹部探查术以及脾脏切除术，但是，腹部探查书并没有按照相关诊疗规范对患者及患者亲属书面予以风险告知。

4、从医院提供的手术记录可以看出，医院在做完腹部探查术后即决定行脾切除术，当时并没有立即书面告知患者、患者亲属脾切除的风险。（ 如有书面告知书，应为术后补签）

5、 从医院提供的手术记录和病理分析报告中可以看出，医院在手术中没有按照医疗规范进行操作。手术记录里显示患者“脾脏中下段破裂”，但病理分析报告里却显示“脾脏被摸撕脱，脾实质内见少量出血”，且显示脾脏标本已成为两块。说明患者的脾脏是被术中外力导致成完全破裂的程度（断成两块）。

6、脾脏被摸撕脱的原因是由于术中不当外力所致，不但是脾脏被摸撕脱，且导致脾脏断裂成两块。假如患者早有脾被摸两处撕脱的严重病症，在腹腔内存有大量积血的情况下，患者不可能在检查时没有任何腹痛、恶心等脾脏破裂应有的任何感觉和症状。

脾实质内见少量出血才是脾脏破裂的真实所在。依照现有医学科学技术，脾实质内少量出血为脾破裂1级，完全可以实施脾脏修补术或部分脾切除术。

7、手术记录显示，腹部探查术后“见脾脏中下部破裂”，后又叙述“见断裂处伴活动性出血”，足以证明患者脾断裂是发生在腹部探查术期间。

8、医院提供的手术记录不够全面，刻意回避了很多手术过程中的记录以及详细手术经过，比如脾脏破裂裂口长度、深度；脾脏怎么断裂成两块？

四、认定医院存在过错的事实根据和法律依据。

通过以上分析，造成患者的脾脏破裂并被全部切除且不能修复或部分切除的结果明显是术中不当操作导致医源性严重脾破裂。

依据《中华人民共和国侵权责任法》“第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的法律规定，医院方在这次医疗损害中具有全部过错。

五 、依据相关事实和相关证据及法律依据，医院方在这次医疗损害中的过错参与度为100%。

六、患者XX的残疾程度依据相关规定应评定为六级残疾。

谢谢！

陕西泰渭临师事务所

杜文发 律师

二〇一四年十月二十九日