变更诉讼请求申请书
申请人:(伤者名字),女,( )族,( )年( )月( )日,住址:
,身份证号码:
(伤者名字)诉 ( 厂 名 )的案号为 ( 写上你上次早请仲裁的案号 )的劳动争议一案,仲裁庭已受理,现申请人变更诉讼请求如下:
变更后的诉讼请求为:
1、请求裁决解除申请人与被申请人的劳动关系;
2、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪:3800元/月×6个月=22800元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金:3800元/月×7个月=26600元;
4、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金:3800元/月×1个月=3800元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金:3800元/月×4个月=15200元;
6、请求裁决被申请人支付申请人2012年5月至解除劳动关系之日期间经济补偿金:3800元/月×2.5 个月=9500元;
7、交通费:800元;
8、请求裁决被申请人支付申请人住院期间护理费:100元/天×11天=1100元;
9、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费:50元/天×11天×70%=385元;
以上费用共计:80185元。
此致
( )劳动争议调解仲裁委员会
申请人:
年 月 日