医疗过错司法鉴定申请书

申请人：徐某某，男，汉族，19ＸＸ年ＸＸ月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，住安阳市文峰区某某路某村某某小区某某排某号。系郭某某丈夫。

被申请人：某某市某某医院，地址：某某市某某路41号，电话：XXXXXXXXXX。

法定代表人：贾某某，职务：院长

申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗过错司法鉴定。

事实和理由：
申请人徐某某之妻郭某某于2014年6月18日上午以“间断腰疼”为主诉，入住濮阳市安阳地区医院骨二科。6月20日行“腰4—5椎间盘切除椎管扩大减压经椎弓根脊柱内固定椎间植骨融合器植入术”。6月22日上午发现右下肢异常肿胀，两次告诉医生，医生没有采取任何预防治疗措施。6月23日零时左右突发口吐白沫，意思不清的症状，后经抢救无效与23日5时左右被医生告知患者死亡。

原被告双方经安阳市医疗纠纷调解委员会调解，达成调解协议，调解协议第1项约定被告先行赔偿原告七万元，现已履行；同时在调解协议的第2项中明确约定以后鉴定时，鉴定费用由被告垫付。

原告方认为：患者郭某某的死亡是被告的过错所致，且被告的过错与患者郭素芬的死亡有直接的因果关系。

具体内容为：

一、连续三天血常规检查部分项目异常（特别是XXXX项目，高出常规4倍），院方未采取合理的治疗措施，明显违反医疗常规。

二、6月22日中午患者家属发现患者右下肢肿胀，两次向医生反映，医生均未采取任何预防治疗措施，仅是告诉明天做彩超。

三、经篡改后的病例仍然不全。当6月23日患者家属要求封存病例、复印病历时，医生说去拿病例，但进到ICU里一直不出来，当患者家属敲门敲得不行了，被迫拿出病例，但仍然缺6月22日、23日的病例，随即，患者家属对当时所有的病例进行了签名。安阳市医疗纠纷预防处置委员会对被告病例书写不全的事实已经予以认定。在此申请人重申，未经申请人签字确认的病例，申请人一概不予认可。

为进一步查清案件事实，便于人民法院依法判决，特提出以上鉴定申请。

此致
安阳市北关区人民法院

申请人：徐某某

2014年7月15日

附：证据材料-----页。