股东姓名（名称）

本期出资额（万元）

本期出资方式

本期出资时间

扬州XXX有限公司

10.2

货币

2014-5-30

王XX

5.8

货币

2014-5-30

周XX

2

货币

2014-5-30

周XX

2

货币

2014-15-30

姓名： 王XX 职务： 经理 身份证号码：

（身份证件复印件粘贴处）

姓名： 周XX 职务： 执行董事 身份证号码：

（身份证件复印件粘贴处）

姓名： 周XXX军 职务： 监事 身份证号码：

（身份证件复印件粘贴处）

姓 名

周XXX

联系电话

职 务

执行董事

任免机构

股东会选举

身份证件类型

身份证

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

法定代表人签字：

年 月 日

以上法定代表人信息真实有效，身份证件与原件一致，符合《公司法》、《企业法人法定代表人登记管理规定》关于法定代表人任职资格的有关规定，谨此对真实性承担责任。

（盖章或者签字）

年 月 日

注：依照《公司法》、公司章程的规定程序，出资人、股东会确定法定代表人的，由二分之一以上出资人、股东签署；董事会确定法定代表人的，由二分之一以上董事签署。