李军
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李军律师亲办案例
对安徽省某医院病历质证意见
来源：李军律师
发布时间：2011-08-03
浏览量:966
对安徽省某医院病历质证意见
被告医院存在以下违反法律规定和诊疗常规处：
一、管理方面：1、病床没有加设防患者跌落的床挡，致患者王某某发作时跌下病床，对患者具有一定的危险性；2、没有病房巡查记录及其他有效监控措施，加之被告工作人员责任心不强，致患者王某某癫痫发作未能被及时发现，延误治疗，进而导致患者的死亡；3、使用了两种第二类精神药品氯硝西泮和卡马西平，却没有按照规定开具精神药品处方。国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条规定，执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品。根据《精神药品品种目录》国食药监安【2007】633号文，氯硝西泮和卡马西平均属于第二类精神药品。
二、诊疗不符合常规之处
1、诊断上存在重要疏漏，被告医院所作诊断“癫痫所致精神障碍”主要依据患者本人陈述所作出，缺少其应有的专业分析判断，没有查明王某某所患癫痫所致精神障碍的成因及癫痫的种类，是原发性还是继发性癫痫。如此，便导致被告难以对症治疗。
2、临床用药不规范。A、用药没有规律，是癫痫患者用药的大忌。被告对患者王某某住院期间多次停药的行为，就可能引发癫痫大发作。因为，根据被告所用七种药物，其中的苯妥英钠、氯硝西泮、卡马西平这三种药物，就是不可随意停用的。B、两种药物治疗目的不明：2009年12月14日医嘱用药为苯海索，是用于治疗帕金森症的却被应用于癫痫患者身上不知何意？该药的使用是否会加重患者的病情，不得而知。12月15日使用的非那根，主治各种过敏症，以及因怀孕呕吐、乘船引起的眩晕，也被用于治疗癫痫，不可思议。C、癫痫发作时没有使用减轻脑水肿的药物。
3、住院期间对患者疏于检查。用药期间没有经常查体，定期化验血象及肝肾功能，以便及时发现不良反应。
4、抢救不及时，严重延误了最佳治疗时机。根据临时医嘱单记载，12月23日早上7点10分使用了肾上腺素、吸氧、胸外按摩、人工呼吸等措施，这些措施都是针对心脏停止跳动、没有自主呼吸的患者的。而被告发现王某某发病时间也是早上7点10分左右，此时王某某的心脏已停止跳动、没有自主呼吸。根据医学科学对癫痫持续性发作的定义，癫痫持续发作至少在一个小时以上的，才能被称之为癫痫持续性状态。由此可见，被告显然没有在第一时间发现王某某癫痫发作，致使错过了最佳抢救时机，直接导致王某某病情恶化直至死亡。
三、没有患者的护理记录，违反了基本的诊疗常规
1、没有饮食记录，无法知悉患者进食情况，以便及时做好防控措施。患者在饥饿状态下，更容易引起癫痫发作。饮食是否合理，就更无从知晓。
2、住院期间患者每天的体征记录缺失，包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等，以及肢体活动变化、有无抽搐等， 致使无法把握患者病情的变化。被告病历中的体温单，只有12月9至15号的记载。
3、没有心理护理记录，使对患者的心理治疗缺失，不利于患者病状的改善。
4、没有患者的睡眠记录，因睡眠不好也是癫痫发作的诱发因素之一。
5、癫痫持续状态的护理缺失，严重违反了诊疗规范。
质证人：李军律师
被告医院存在以下违反法律规定和诊疗常规处：
一、管理方面：1、病床没有加设防患者跌落的床挡，致患者王某某发作时跌下病床，对患者具有一定的危险性；2、没有病房巡查记录及其他有效监控措施，加之被告工作人员责任心不强，致患者王某某癫痫发作未能被及时发现，延误治疗，进而导致患者的死亡；3、使用了两种第二类精神药品氯硝西泮和卡马西平，却没有按照规定开具精神药品处方。国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条规定，执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品。根据《精神药品品种目录》国食药监安【2007】633号文，氯硝西泮和卡马西平均属于第二类精神药品。
二、诊疗不符合常规之处
1、诊断上存在重要疏漏，被告医院所作诊断“癫痫所致精神障碍”主要依据患者本人陈述所作出，缺少其应有的专业分析判断，没有查明王某某所患癫痫所致精神障碍的成因及癫痫的种类，是原发性还是继发性癫痫。如此，便导致被告难以对症治疗。
2、临床用药不规范。A、用药没有规律，是癫痫患者用药的大忌。被告对患者王某某住院期间多次停药的行为，就可能引发癫痫大发作。因为，根据被告所用七种药物，其中的苯妥英钠、氯硝西泮、卡马西平这三种药物，就是不可随意停用的。B、两种药物治疗目的不明：2009年12月14日医嘱用药为苯海索，是用于治疗帕金森症的却被应用于癫痫患者身上不知何意？该药的使用是否会加重患者的病情，不得而知。12月15日使用的非那根，主治各种过敏症，以及因怀孕呕吐、乘船引起的眩晕，也被用于治疗癫痫，不可思议。C、癫痫发作时没有使用减轻脑水肿的药物。
3、住院期间对患者疏于检查。用药期间没有经常查体，定期化验血象及肝肾功能，以便及时发现不良反应。
4、抢救不及时，严重延误了最佳治疗时机。根据临时医嘱单记载，12月23日早上7点10分使用了肾上腺素、吸氧、胸外按摩、人工呼吸等措施，这些措施都是针对心脏停止跳动、没有自主呼吸的患者的。而被告发现王某某发病时间也是早上7点10分左右，此时王某某的心脏已停止跳动、没有自主呼吸。根据医学科学对癫痫持续性发作的定义，癫痫持续发作至少在一个小时以上的，才能被称之为癫痫持续性状态。由此可见，被告显然没有在第一时间发现王某某癫痫发作，致使错过了最佳抢救时机，直接导致王某某病情恶化直至死亡。
三、没有患者的护理记录，违反了基本的诊疗常规
1、没有饮食记录，无法知悉患者进食情况，以便及时做好防控措施。患者在饥饿状态下，更容易引起癫痫发作。饮食是否合理，就更无从知晓。
2、住院期间患者每天的体征记录缺失，包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等，以及肢体活动变化、有无抽搐等， 致使无法把握患者病情的变化。被告病历中的体温单，只有12月9至15号的记载。
3、没有心理护理记录，使对患者的心理治疗缺失，不利于患者病状的改善。
4、没有患者的睡眠记录，因睡眠不好也是癫痫发作的诱发因素之一。
5、癫痫持续状态的护理缺失，严重违反了诊疗规范。
质证人：李军律师
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律师姓名：李军
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职 务：主办律师
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执业证号：13403*********505
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