行政裁决申请书

      申请人：（写明姓名、性别、民族、出生日期、籍贯、住址、联系电话，如果是法人或组织写明名称、住址、联系方式、法定代表人等信息）

      代理人：

      被申请人：（写明姓名、性别、民族、出生日期、籍贯、住址、联系电话，如果是法人或组织写明名称、住址、联系方式、法定代表人等信息）

      申请裁决事项：

      事实和理由：

      此致

受理申请的行政机关

                                                                                           申请人：（签字或盖章）

                                                                                                  年   月   日

附证据清单：写明提交的副本份数（按被申请人人数提交），物证、书证件数。