劳动仲裁申请书

申请人:刘XX，男，汉族，1972年XX月XX日出生，住四川省雅安市汉源县河西乡羊山村XX组。联系电话：XXXXXXXXXXX。

委托代理人：黄文辉   青海凡圣律师事务所律师

被申请人：江苏XX建设有限公司

法定代表人：倪XX

地址：江苏省泰州市泰兴市济川路XX号
被申请人:江苏XX建设公司西宁分公司，

负责人:李XX，住所地:西宁市城西区建研巷XX号XX号。

联系电话：XXXXXXXXXX；办公室电话：XXXXXXXXXXX；
仲裁请求:
一、请求被申请人向申请人支付下列费用：

1、请求支付申请人在西安的医疗费：82141.16元；

2、请求支付申请人在四川的医疗费：4191.78元；

3、请求支付申请人青海住院14天、西安住院22天、四川住院20天，合计56天的住院伙食补助费：1680元；

4、请求支付申请人的12个月停工留薪的待遇：12个月*9000元/月=108000元；

5、请求支付申请人八级伤残的一次性伤残补助金：11个月本人工资，即11个月*9000元/月=99000元；

6、请求支付申请人八级伤残就业补助金和工伤医疗补助金：21个月本人工资，即21个月*9000元/月=189000元；

7、残疾辅助器具费：45元。

以上合计费用：484057.94元

二、由被申请人承担仲裁费用。
事实及理由:
2012年8月份，申请人进入由被申请人承包的位于玉树县结古镇的新玉树商贸广场工作及干活。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为申请人购买综合保险。2012年11月3日上午9点到10点之间，其在被申请人承建的商场1号楼第四层，由于墙体倒塌将申请人打伤及埋没，幸得工友将石砖搬开及时送往医院进行抢救。当时立马送往玉树八一医院检查，检查出伤势太严重，简单包扎后工友立马将其送往青海省人民医院进行救治。诊断为右髋臼骨折并髋关节脱位，右股骨头骨折；左髋臼骨折、肠破裂。在青海治疗期间，被申请人将医药费全部支付；由于青海医疗水平有限，申请人后转到西安的中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗，在这期间的近10万的医疗费都是申请人自己垫付的。后经玉树州人力资源和社会保障局确认申请人为工伤，经青海省劳动能力鉴定委员会鉴定为八级工伤。

2013年4月20日雅安地震，不幸的是申请人老家就在雅安，家都没有了；幸运的是其一家人陪同申请人在西安治疗，没有家人受伤。这使得原本就不富裕的家境雪上加霜，申请人再无垫付医疗费的能力，不得不停止治疗。从2013年5月起申请人就一直欲与被申请人沟通商谈赔偿事宜，但始终达不成一致的赔偿意见，申请人为维护自身合法权益，故向贵委员会提起劳动仲裁，望裁如所请!
此致
西宁市城西区劳动仲裁委员会
申请人:

二0一四 年三 月二十四 日