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非医保费用遭拒惹争议
来源：吉亚律师
发布时间：2014-03-20
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非医保费用遭拒惹争议
稿件来源：法制日报
在季某和保险公司向张某赔付后,季某根据车辆投保的三责险,要求保险公司赔付12万元。但保险公司提出,张某的医疗单上有20%是非国家基本医疗保险的用药,如抗感染的注射用头孢尼西钠,“这完全是有替药物的”,依据保险合同的约定,要扣除这部分费用。
面对保险公司的回复,季某既生气又无奈,“用什么药都是由医生决定的,我不可能具备这样的专业知识啊。”季某称,自己买车没多久,也是头一回碰上这样的事。“买保险就是在遇到紧急情况下的一份保障,这合同约定显然不合理。”为此,季某一纸诉状将保险公司告上法庭。
经法院审理查明,季某为其车辆向保险公司投保了交强险、三责险(责任限额20万元)及不计免赔率等险种。保险合同中以普通字体载明:保险事故发生后,保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
法院审理后,认定上述条款无效,对于非医保费用,保险公司也应予赔偿。
■以案释法
“非医保不赔”不是免赔牌
法院认为,上述条款系格式条款,保险公司未采用足以引起投保人注意的加深加粗字体,故认定保险公司未就上述条款履行明确提示义务,该条款不发生法律效力。
该案承办法官刘刚表示,涉及非医保费用赔偿的保险案件,特别是涉及颅脑损伤的第三者的医疗费,保险公司核减的医疗费往往超出一半以上,高达数万元,导致诉讼双方产生很大争议。
“关于非医保费用是否该赔偿,一直存在争议。”刘刚说,实践中有一种观点认为医疗费用不在医保范围之内,要保险公司来买单,实际确实增加了保险风险,但却忽略了“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款违背了公平和诚实信用原则。因此,法院需要依据救死扶伤的人道主义精神及公平合理原则,认定非医保费用可用医保费用替代的部分及无法替代的部分,保险公司仍应承担赔偿责任。
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